县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划
今年以来，县医保局坚持以人民为中心，按照县委县政府和上级医保部门部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医疗保障水平，群众获得感和满意度进一步提升。我县被列为全国基金监管全国执法试点，基金监管“办案超市”被人民日报纸媒刊登报道。我局被评为2023年度全省医保系统成绩突出集体。省市综合考核指标中的城乡困难群众保障率，我县位居全市第一。
（一）2023年重点工作完成情况
1、落实“医保纾困”，推进多层次医疗保障体系建设，我局全力做好防范化解因病致贫返贫工作，实现困难群众资助参保率、医疗救助率、高额医疗费用化解率三个100%。据统计，今年以来资助20352名困难群众参加基本医保和益康保，发放医疗救助XX万元，化解23名群众高额医疗费用XX万元，及时减轻困难群众医疗负担。困难群众医疗费用综合保障率达89%，全市排名前三。
2、紧盯医疗保障，全方位完成民生实事。全面完成省政府民生实事项目，2023年我县益康保参保共43万人，参保率56.08%，超额完成省定50%要求；开通跨省门诊慢特病直接结算医院35家，超额完成31家；跨省住院直接结算率需要达到72.52%，超额12.52%完成省定目标；异地结算医疗机构开通率率全市之先，达到100%。
3、助力“老年友好”推进长期护理险工作。一是超额完成长期护理参保任务。2023年省市下达参保人数指标XX万人，当前已完成22万人，已超额完成任务。二是强化失能等级评定工作。截至目前，我县共申请286人，通过评定205人。三是做好长护险待遇相关工作。做好相关部门待遇衔接工作，按月向民政部门提取重度残疾人护理补贴数据，避免重复享受待遇。
4.助推“高质量医保”，完成口腔种植价格专项治理。一是落实口腔种植医疗服务价格全流程调控相关政策。确保群众4月20日前享受治理后的口腔种植价格。二是执行种植体系统集采和牙冠联动挂网结果。三是加强口腔种植价格信息公开和监督。组织机构主动公布口腔种植医疗服务调控目标、种植体和牙冠中选价格，公示医疗机构实际收费标准。引导医疗机构提供透明清晰、质价相符的“阳光医疗”，让有口腔种植需求的老百姓享受高质量的“实惠医疗”。据统计，4月20到5月底，全县响应全流程调控的11家医疗机构单颗种植数量达到144颗，同期增长197%。
5、深化同城通办，打造十五分钟服务圈。一是依托数字化平台打通效率不高堵点。依托数字化改革，探索精细化业务服务场景，开发“医保飞邮”数字平台，通过线上审核，线下依托社区村邮站快递员联系参保人上门取医保报销件，邮寄费用由医保局承担。二是推动服务下沉打通覆盖不全堵点。深化“受办分离”的工作模式，将办理事项和办理权限最大限度下放至基层办理，目前，全县设立10个农商银行网点、3家县级医院、453个村级医保服务点，做到横向到底，纵向到边，织牢县－乡镇－社区-村四级办理网络体系，形成医保“15分钟服务圈”；三是实现医保可视化服务，打通经办服务不周堵点。通过可视化平台，指导各乡镇、各社区经办人员，让办事群众在家门口即可享受到“面对面”的服务。
（二）特色亮点工作
1.响应“三个一号工程”，创新医药采购流程
XX县医保局建立“三位联动”机制，推进医药集采全流程闭环管理。一是从“竖”向推进分级预警机制。按照采购周期结束时间分为三个阶段，采取三级预警机制，分别采取“列计划”、“强方案”“抓落实”等层层递进措施，进一步提升采购力度。二是从“横”向实行定期提醒制度。通过按月提醒、季通报加强日常服务和督促工作，进一步加快采购进度。三是从“底”部夯实年度考核运用。将三级预警进行年度评比工作，该结果纳入医药机构年度考核运用和总额预付挂钩，通过强化结果运用实现全方位闭环管理。2023年以来，我县所有结束批次药品和医用耗材均完成目标采购任务，因集采下降医疗费用金额约XX万元，进一步减轻群众医疗负担。
2.严守基金监管门，做好医保基金守门人
突出三个并重，破解对症治理不够短板。坚持预防与查处并重、坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持行业自律与专项治理并重，全面提高监管质效。XX县率先在浙江省内布设“天眼”工程，在全县101家定点医药机构加装带有录音功能的高清监控设施，建立违规指数系统，设定警报阈值，实现自动取证；打破与民政、社保等部门的数据壁垒，第一时间获取亡故人员信息，及时注销参保账户，织密基金监管网，断绝不法分子的觊觎之心。今年以来，基金监管科对全县定点医药机构检查98家，处理违法违规医药机构21家，其中行政处罚3家，医保协议处理16家，查处违规医保医师19人，移送司法机关1人，行政处罚2人，追回及拒付医保基金共计XX万元，行政罚款XX万元。
3、“三个全覆盖”推进宣讲工作，提升医保经办效能
出台“医保明白人”大培训大宣讲工作方案，共三大板块10项活动，预计全年培训3900人次，政策宣传覆盖超过50万人次，实现医保政策管理者精通、从业者掌握、参保群众知晓。一是开展“人人学业务、人人提能力”行动，实现内训全覆盖。今年以来，我局进行内部轮流授课，主要领导带头主讲《现行医疗保险制度的基本状况》，各骨干中层结合工作，讲政策、说案例，覆盖近320人次。二是开展“基层赋能力、水平大提升”行动，实现外培全覆盖。今年以来，针对乡镇医保工作者、两定医药机构工作人员开展了9次业务培训，覆盖近2700人次。就医保可视化服务系统而言，开展线上培训，直达乡镇、社区、村级服务点，取得了良好效果。三是开展“政策进万家、服务你我他”行动，实现外宣全覆盖。依托66个乡镇社区便民服务中心、453个村级服务点开展政策宣传、咨询，并设置了“一平米宣传栏”，通过发送城乡居民医保及益康保参保短信40余万条、播放医保宣传片等方式全面开展异地就医宣传，提高群众政策知晓度，提升群众满意度。
2024年重点工作计划
（一）做实纾困行动，跑出共富先行加速度。一是让困难群众更有“医”靠。充分发挥医疗救助共富基金专项基金池兜底保障作用，建立完善乡镇前端排查化解、部门落实救助政策、共富基金兜底保障、社会力量共同参与的帮扶机制予以精准帮扶，实现困难群众资助参保、医疗救助、高额化解三个100%。二是让“一老一小”更加友好。推动长期护理险的提质扩面，进一步推进失能人员评估工作，做好受理审核、现场评估工作，保障失能人员待遇；对长护险评估受理、费用审核、现场稽核等工作制度进行细化，探索符合我县实际的长护险管理制度；启动城乡居民长护险扩面工作，实现长护险参保政策全覆盖。做好“浙有善育”工作，切实落实生育保险、儿童医疗保障待遇、优化医保生育服务等政策。三是让全民健康更有保障。做好药品带量采购工作，按照国家和省、市安排部署完成药品耗材带量采购各批次周期的采购任务，进一步扩大药品耗材集中采购规模，增加采购品种，让更多患者享受到集中采购的政策福利。深入实施全民参保计划，以续保人员继续参保为基础，向新增人员和上年未续保人员两类对象延伸，确保基本户籍参保率达到99%以上、益康保参保率达到50%以上。四是推进医保省级统筹。2022年已实现市级统筹，全市已根据全省待遇清单完成政策制定，省里计划在2025年左右启动省级统筹，后续根据省市要求，配合做好政策落实相关工作。
（二）开展亮剑行动，跑出维护基金安全加速度。一是实施“链条式”监管，形成管理闭环。多形式、多渠道对打击欺诈骗保法律法规进行宣传和解读，提升全社会守法意识；积极开展监督检查，实现定点医药机构基金使用自查自纠、日常稽核、不同类别机构交叉抽查复查“三个全覆盖”；推进打击欺诈骗保专项整治行动，在数据分析上再下功夫，以数据分析结果作为指向标，有的放矢，提升打击的精准度；强化重点领域监管，重点聚焦费用异常的基层定点机构、医养结合机构、血液透析机构等不断拓展监管的广度和深度；建立医保基金运行分析制度，定期统计分析全县医保基金收支结余情况，跟踪抓好问题整改。二是实施“联动式”监管，凝聚工作合力。进一步与各部门建立密切的监管合作关系，建立日常联络、联合查处、共同会商、成果共用机机制，实现“一案多查”“一案多处”；强化“双随机、一公开”监管，会同公安、卫健等部门开展联合执法检查，对医疗规范、医保基金、药械管理、医务人员形成全方位综合监管；规范案件线索移送，严把时限关、内容关、审核关、质量关。三是实施“立体式”监管，提升工作效能。建立医保咨询专家库，聘请医学药学、财务审计等方面专家，为医保监管提供强有力的专业支撑；完善医保基金社会监督员机制，选聘人大代表、政协委员、新闻工作者、社区工作者等组成社会监督员队伍，拓展社会监督渠道，形成长效社会监督机制。
（三）落实经办服务，跑出高效便捷加速度。一是实现高频事项全省通办。推进医保高频事项线上线下全省通办，打破地域限制，实现“一窗通办”从属地向全省域跃升，建立服务需求感知、前后台业务衔接、服务跟踪评价、诉求闭环处置等常态化运行机制。推行医保到家，积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办、自助机办等医保服务新模式，建强“15分钟医保服务圈”，打造“24小时不打烊”服务，推动医保政务服务时空增值。推行医保地图，实现参保群众随时随地可以查询所在区域的医保服务站点、定点医疗机构和零售药店。二是推动异地就医无差别办。优化省内异地就医直接结算服务，推动实现参保群众省内异地就医免备案即可享受参保地同等报销水平。持续扩大医疗机构和零售药店异地结算范围，实现全省域、全险种、全费用异地就医直接结算。持续扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量。推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，提升省内医疗费用直接结算率，减少参保群众线下报销。
（四）坚持保安提质，跑出两定机构管理加速度。一是完善两定机构管理机制。制定定点医药机构“负面清单”，以负面清单制度为切入点，督促两定机构对照清单开展全面“体检”，对自身医保服务行为进行多层次、多角度自查自纠。推行医保定点协议“全程网办”，实现从材料提交、受理、审核、评估等定点申请和协议签订全流程网上办理，实现服务对象可查询、社会公众可监督、过程留痕可追溯。二是强化医疗费用审核。实行人工抽查比例动态调整，对费用增长出现异常的医疗机构，适当提高人工抽查比例；加强和第三方合作，强化信息手段提高审核效率；加强审核工作监督，建立健全经办人员轮岗机制、建立审核质量抽查机制、建立审核工作互学互比机制；建立审核质效考核机制，坚持组织考核与业务考核相结合，将审核扣款情况、审核出错情况、审核工作量作为重要指标，提高业务素质和工作质量。三是加强定点药店管理。打造“三线工作法”。筑牢管理线，明确由连锁药店总部全面负责分店的管理和业务培训，对定点药店实行积分管理，对多次违规管理不善的予以相应处罚。理顺服务线，畅通与定点药店沟通渠道，建立专门的微信群，及时发布医保信息，并安排医保业务骨干在线答疑，组织业务骨干上门为定点药店解决难题。强化提升线，组织开展定点药店从业人员岗前专项培训、业务知识测试，努力提高定点药店从业人员业务水平。