县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划
2023年，在县委县政府的正确领导下，在市医保部门的精心指导下，我局始终坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央关于医疗保障工作要求，以人民健康为中心，以“为民、利民、便民”为宗旨，强化医保基金运行和监管，推动医保全民参保、支付方式改革、医保领域数字化改革、打击欺诈骗保、服务民生工程等各项工作有力有序开展，不断提升医疗保障服务能力和水平。现将2023年工作总结及2024年工作计划如下：
一、各项医保工作开展情况
（一）坚持党建引领，强化工作本领
一是坚持以党的政治建设为统领。深入贯彻落实党的二十大精神、《中共中央关于加强党的政治建设的意见》、《关于新形势党内政治生活的若干准则》等精神，建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。
二是开展主题教育。提高政治站位、强化责任担当，坚决把开展学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想主题教育作为贯穿当前的重大政治任务。牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，加强组织领导，突出主题主线，采取务实举措，一体推进理论学习，稳步推进主题教育在我局落地生根、取得实效。通过主题教育持续深入开展，使全体党员进一步增强了理论素养和思想定力，提高了政治判断力、政治领悟力、政治执行力，在思想上政治上行动上同以***同志为核心的党中央保持高度一致。
三是政治建设常抓不懈。牢固树牢“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”、忠诚捍卫“两个确立”。全年各类理论学习会40余次，将上级重要讲话、会议、文件纳入“第一议题”学习。增强党组织政治功能和组织功能，充分发挥党员先锋模范作用和支部战斗堡垒作用充分发挥。深化学习教育，通过中心组扩大学习、集体研讨、个人自学等方式，宣传贯彻党的理论主张和***总书记重要讲话精神，凝聚思想共识。
四是抓责任落实，推进党风廉政建设。持续推进作风建设和行风建设，从制度落实入手，强化干部职工日常监督管理。严格落实廉政约谈制度，切实加强党员干部廉政教育、管理和监督，在工作中做到政策法规透明、工作程序公开、办事结果公开，确保各项医保工作任务高标准严要求落实。针对岗位和分工实际，全面梳理廉洁从政风险点，督促领导班子签订党风廉政建设承诺书，自觉接受干部群众监督。
（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全
一是开展自查自纠工作。印发《XX县2023年经办机构和定点医药机构自查自纠工作方案》，实施医疗保障基金监管自查自纠、日常稽核、抽查复查全覆盖。截至2023年6月15日，已组织208家定点医药机构完成自查自纠，其中定点医院39家（全覆盖），169家定点药店，在自查自纠中发现存在不按规定收费、分解项目收费、未按实际收取诊疗项目费用、串换诊疗项目收取费用及其他违规项目，涉及医保基金共计XX万元(其中数据时间段2021年3月至12月为XX万元；2022年1月至12月为XX万元)，已组织定点医院全部退回医保基金账户。
二是做实常态化监管。健全完善日常监督检查工作机制，加强监管队伍能力提升，统筹行政、经办和第三方力量，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。投入10万元经费聘请第三方机构参与日常监督，由第三方机构采用工程师运用大数据智慧管控及委派专家参与日常监督。
三是创新监管方式，持续完善智能监控系统，根据市局反馈的2022年7月至12月共11万条异常数据，组织各定点医疗机构进行申诉及整改。
四是深入开展集中宣传月活动。以全国开展医保基金监管集中宣传月为契机，开展常态化宣传活动，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题进行宣传。在县融媒体中心制作短视频通过XX新闻、XX发布集中一个月的时间大力宣传；通过进社区、进乡镇、进定点医药机构开展宣传活动，不断提高广大群众的知晓率，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。活动以来，组织39家定点医院签订《医保诚信承诺书》，指导39家定点医疗机构开展专题宣传活动；组织140多家定点医药机构播放宣传视频及张贴相关海报；制作宣传专栏39个；发放《医疗保障基金使用监督管理条例便民宣传资料》《问答手册》等宣传资料共计3500余份，发放印有宣传内容的宣传物资1500余份。
五是组织召开全县定点医疗机构规范使用医保基金工作集体约谈。针对市、县医保局对全县39家定点医疗机构的2022年度医保基金专项检查情况均发现存在不同程度的违规项目，我局对全县定点医疗机构规范使用医保基金工作集体约谈，要求医院要树牢守法意识，提高政治站位，深入开展自查自纠，坚持实事求是的原则，敢于披露问题，认真对照问题清单，找出违法违规行为，并及时做好整改。切实履行好规范使用医保基金的主体责任。
六是部署组织医保中心强化对全县定点医药机构日常稽查并明确重点工作。针对定点医疗机构在使用医保基金过程中仍存在不同程度的违规项目，组织医保中心切实履行日常监管职责，强化协议管理，进一步强化对定点医药机构的日常稽核力度，并按国家、省、市、县医保局的2023年的重点任务开展全覆稽核。
七是组织开展打击欺诈骗保专项治理行动。根据《河源市医疗保障局转发广东省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（河医保函〔2023〕30号）及《河源市医保局关于开展2023年检查稽核与抽查复查工作的通知》的要求，结合我局的工作实际，在“两定机构”自查自纠结束后，医疗保障局组织基金监管和医药价格招标采购股、医疗保障事业管理中心和聘请第三方机构组成的检查组对定点医药机构开展了专项检查。对被检查发现存在违规问题的16家定点医疗机构进行立案查处。截至2023年12月12日，行政立案20宗，其中18宗为定点医疗机构涉嫌违规行为，办结1宗，2宗为参保个人涉嫌欺诈骗保行为，并移送公安机关。
（三）紧抓民生实事，做好医保惠民政策的落实
一是开展全县基本医疗保险保障工作调研。为规范医疗保险运行秩序，关心、解决群众切身利益问题，全面推进我县基本医疗保险保障工作，完善医保服务体系。我局根据工作实际制订《XX县医疗保障局关于开展全县基本医疗保险保障调研工作方案》，于5月至6月分两个工作组，由党组书记及局长分别带队前往全县各定点医疗机构及各镇医保经办部门开展医保工作调研，并对医保直报代办业务到村（居）100%全覆盖与各镇党政主要领导及分管领导进行业务落实情况跟踪问效。通过调研，全面理清基本医疗保险保障工作思路，分析存在的问题和困难，总结好的工作经验和工作思路，全力提升医保为民服务水平。
二是做好医保异地就医转院转诊工作。为全面落实《河源市人民政府关于印发河源市基本医疗保险实施办法的通知》（河府〔2023〕43号）和《河源市医疗保障局关于进一步完善异地就医转院转诊有关工作的通知》（河医保发〔2023〕45号），做好医保异地就医转院转诊工作，更好满足人民群众异地就医需求，我局党组高度重视，立即组织业务分管领导及业务股室根据相关文件要求贯彻落实。同时将异地就医转院转诊工作相关要求第一时间通过通知文件发放到各乡镇及各定点医疗机构，要求将转院转珍的条件及原则第一时间告知群众，二级以上医院在今年6月底前全部完成线上硬件要求及有关业务流程培训、上岗上线办理工作，并邀请市局领导对二级以上医院落实异地就医转院转诊有关工作及医保信息化工作开展督办，确保此项工作顺利落实，不断推动各项医保惠民利民政策落地落实。
三是加强医疗保障信用管理体制。根据《XX县医疗保障局关于加强社会信用体系建设的工作方案》，以社会信用体系建设为载体，全面推进医疗保障诚信建设，以培育参保单位、参保人员、定点医药机构良好信用为重点，推进社会信用体系建设。通过信用数据的采集、完善医保领域监管、签订《诚信承诺书》、落实守信联合激励和失信联合惩戒机制、落实“双随机、一公开”机制、开展医保领域诚信缺失突出问题治理工作、建立健全信用修复机制，形成守信激励和失信惩戒机制，营造诚实守信的社会氛围。
四是认真做好医保扩面征缴工作。为落实《河源市人民政府关于印发河源市基本医疗保险实施办法的通知》文件，努力实现“应保尽保”的目标，我局多措并举，通过召开2024年度城乡医保征缴动员会、制作征缴宣传短片、发送征缴短信、发放征缴宣传材料、演出征缴宣传小品、微信朋友圈转发征缴内容等途径，全力推进“全覆盖”的基本医疗保险参保宣传，引导城乡居民放心参保、积极参保。截至12月8日为止，目前，我县参加基本医疗保险参保总人数为44.55万人，其中参加2024年度城乡居民基本医疗保险参保人37.5万人，参加城镇职工基本医疗保险参保人数7.05人。
（四）加强医保服务体系建设，推进医保惠民工程
一是落实全县村（居）医保经办服务全覆盖。为深入推进我县医疗保障经办服务延伸至全县村（居），打通医疗保障经办服务的堵点，切实提高参保群众医疗保障的获得感和满意度，按照《河源市医疗保障局 河源市政务服务数据管理局印发关于在全市村（居）开展医疗保障经办服务的实施方案》的通知要求，我局迅速行动，联合县政数局制定《关于在全县村（居）开展医疗保障经办服务的实施方案》，全面部署村（居）医保经办服务工作。目前，我县24个乡镇的361个村（居）国家医疗保障信息平台经办账号和权限已全部授权下放，医保经办业务实现了村（居）全覆盖，群众“就近办”体验感大幅提升。
二是医保经办业务进驻县政数服务中心。为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化“放管服”改革部署要求及贯彻落实省市开展医保经办管理服务“规范年”活动要求，为群众提供更加优质、便捷、高效的医保服务。我局结合工作实际，通过XX发布、XX政府网、微信朋友圈等途径向群众公布自5月17日起县医保经办部门选派业务骨干进驻县政数中心，5月17日至6月16日为过渡期，6月17日正式全部进驻县政数服务中心。为确保该项工作顺利开展，我局通过与政数局沟通协调、制定医保经办规章流程、组织业务培训、委派业务骨干等途径确保了该项工作的顺利进行。
三是开展全县医保经办系统练兵比武活动。为了提高全县医保业务经办业务水平，按照市局文件要求，我们及时开展了全县经办系统练兵比武活动，成立了医保经办机构和医疗机构2支参赛队伍，结合窗口服务质效，以练兵比武活动为切入点，围绕医疗保障政策法规、医保经办政务服务要求和经办各项制度规定和规程深入学习，把练兵比武与日常业务结合起来，以参保人需求为导向，为实际工作优服务，以练促学，以用促练，把练兵成效转化为为民服务实效。不断提升医保经办队伍能力和服务水平，着力推动医保事业高质量发展。
（五）推进医保信息化工作，建设智慧医保
一是积极督促全县定点医疗机构落实信息系统改造和标准化工作。目前我县二级以上定点医疗机构的内部信息系统基础库、进销存、医师工作站三个场景界面均已显示国家医保编码，定点医疗机构的医疗保障标准化水平得到有效提升。
二是落实医保信息网络安全工作。督促各定点医药机构压实医保专网主体责任、配备网络安全设备、实行“专网专用”“专机专用”、严格落实医保数据安全保障措施。
三是推进医保电子凭证推广应用工作。通过前期物料铺设，我县定点医药机构均在挂号、收费窗口等显著位置张贴医保电子凭证宣传资料，实现医保电子凭证个账扫码支付。
四是持续做好国家医保信息平台操作人员信息维护、授权、申领VPN账号等工作，指导医保中心、各镇村经办人员完成医保平台登录方式转换，跟进智能监管子系统等配套系统的衔接、沟通宣贯工作，及时反馈系统问题。
五是根据建设数字政府相关文件要求，完成政务服务事项管理系统、“互联网+监管”事项目录清单动态管理系统、河源市“一网式”综合服务平台等系统平台的信息维护、事项认领，资源目录建立库表及信息挂接工作。
二、存在的问题
（一）经办能力还需加强。一是业务量大且专业性强，在编人员少，临聘人员多且专业能力不够强。二是阵地建设不够完善。村（居）经办服务事项由于授权下放，受到村（居）干部能力严重不平衡，个别镇村干部存在畏难情绪，造成实际办理业务工作不多，亟待进一步发挥作用。
（二）系统支撑仍在完善。统一的新医保信息系统在我县已全面上线启用，但在推进过程中，由于诸多原因，系统运行与经办业务需求存在一定差距，部分特殊医疗保障模块、智能审核平台规则均待完善。造成个别业务无法在新系统上顺利开展，这些在一定程度都影响着医保工作的开展。
（三）人员编制不足。根据“三定”方案，我局核定4个内设机构，一个下属事业单位，核定10名行政编制，12名事业编制。随着各项职能业务工作全面开展，面对70多万的参保人数、39家定点医疗机构、169家定点零售药店，我们人员数量无论纵比还是横比都显得队伍力量严重不足，不能满足人口大县的医保事业高质量发展需求也不能满足70多万参保人的医疗保障服务需求。现在各股室都面临着工作量大、任务重，人员力量不足的问题和无专项执法编制的问题。
三、2024年工作思路
我局将深入贯彻党的二十大精神，认真落实中央、省、市关于医保工作的决策部署，聚焦“坚持党建引领，建设为民、利民、便民医保”工作目标，以强烈使命担当，全力推进全县医疗保障事业高质量发展。
（一）筑牢“为民”基础，强化政治建设。一是增强宗旨意识。坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移全面从严治党，抓牢意识形态阵地，高质量做好基层党建工作，深化党建业务融合。二是加强作风建设。深入学习贯彻党的二十大精神，继续深入开展“清廉医保”建设、理论学习等活动，深化行风建设，建立一支能挑重担、清正廉洁的医保干部队伍。三是提升工作本领。完善干部平时考核、年度考核、选拔任用机制，进一步激发干部队伍工作活力。四是加强“法治医保”工作。根据法治政府建设要求，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切的问题。
（二）遵循“利民”指南，健全制度机制。一是严格政策落实。继续推进参保全覆盖，落实乡村振兴战略，实现困难人员应保尽保。夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，稳妥推进职工医保门诊共济保障机制落地实施、异地就医转院转诊政策的落实，严格执行国家医保目录。二是持续加强医保基金日常监管。巩固集中整治前期的工作成效，健全完善全覆盖监督检查工作机制。持续加强部门联合监管，聚焦重点、精准施策，深入开展打击欺诈骗保专项治理。积极联合第三方力量，弥补监管部门自身人员数量和专业结构的不足。三是深入推进医保信用体系建设，形成医药机构等信用主体自我约束、诚实守信的良好氛围。四是按照国家、省、市医保局要求进一步采用形式多样方式大力宣传医保政策，大力牵头组织城乡医保征缴工作，让医保政策落地见效接受社会监督、群众监督。五是大力支持，密切配合，推进紧密型医共体建设。
（三）对照“便民”标准，提升服务水平。一是进一步夯实全县村（居）医保经办服务格局，加强医保经办机构建设，确保机构设置健全、职能行使充分、工作事项对口。二是持续推进标准化窗口和示范点创建，确保经办窗口全部达标，基层经办部门和医药机构符合规范。持续深化"放管服"改革，推动服务事项简单办理，坚持传统服务与智能创新相结合，提高适老化水平。三是进一步拓展“互联网+”医保服务，进一步完善医保信息平台功能，实现由“能用”向“好用”转变。持续加大医保电子凭证激活、使用率，拓宽移动刷脸支付应用场景。