在医保局党组理论学习中心组专题研讨交流会上的发言
同志们：
2021年3月，***总书记来闽考察时强调：“健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义”“要继续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决，为人民健康提供可靠保障”。***总书记始终高度重视人民健康，他深刻指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。全市医保部门深入学习贯彻***总书记来闽考察重要讲话和关于医疗保障工作的重要论述精神，坚持人民至上，持续深化医保改革，着力提升医保服务质效，使改革发展成果更多惠及人民，奋力推进医疗保障事业高质量发展。下面，我讲几点体会。
一、坚持全民覆盖，构建多层次医疗保障体系。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。***总书记在中央全面深化改革委员会第十一次会议上强调，“要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。围绕这一重点任务，医保部门全面落实医疗保障待遇清单制度，大力推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重综合保障制度建设。坚持基本医保“保基本”。着眼“应保尽保”目标，织密织牢全民医疗保障网，基本医保主体保障功能不断夯实。2023年全市基本医保参保*万人，占常住人口的105.2%。坚持大病保险“保大病”。将城镇职工和城乡居民参保对象全部纳入大病保险保障范围，并通过合理调整起付线、最高支付限额、待遇支付比例、取消封顶线、对贫困人口倾斜支持等措施，逐步提高参保人员高额医疗费用“二次报销”待遇。2021年以来，全市共赔付大病保险*万人次，赔付金额*亿元，大病保险减负功能不断巩固。坚持医疗救助“托底线”。将特困供养人员、最低生活保障对象、脱贫人员等对象纳入救助范围，实行资助参保、医疗费用救助等措施，有效缓解困难群体因病致贫返贫问题。2021年以来，全市共实行医疗救助*万人次，救助金额*亿元，医疗救助托底保障功能不断增强。
二、坚持人民至上，提升医保基金使用效能。***总书记指出，“医保基金是人民群众的‘看病钱’、‘救命钱’，一定要管好用好”。医保部门始终把管好用好医保基金、提高基金使用效能作为核心任务来抓。根据医保基金可承受能力、群众就医需求、医疗机构改革发展等情况，全力推进医疗保障待遇政策改革，通过完善职工医保门诊共济保障机制、统筹推进个人账户改革和门诊待遇提升、统一门诊特殊病种种类、提高部分医保项目支付结算标准等措施，稳步提升待遇保障水平。2023年，城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院实际报销比例分别为81.35%和62.58%，双双位居全省第一，城镇职工普通门诊报销比例提高至79.69%。注重医保基金精细化管理，持续开展县域紧密型医共体医保基金打包支付，建立健全打包基金预决算、动态监测、预警通报、绩效考核等制度，实现医保基金稳健运行。至2023年12月，城镇职工和城乡居民医保基金累计结余支付能力从濒临“穿底”分别提高到10.78个月和10.97个月，进入国家风险防控合理区间。综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光、专项治理等手段，不断强化医保基金使用监管，累计追回定点医药机构违规违约金额约*亿元，取消或暂停定点服务协议37家，办理行政处罚案件30件，向有关部门移送问题或案件线索27条，有效遏制了医保基金“跑、冒、滴、漏”现象，形成了高压态势。
三、坚持协同治理，深化医保支付方式改革。***总书记指出：“要坚持不懈、协同推进‘三医联动’，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能”。改革是医保部门的鲜明底色，也是增进民生福祉的强劲动能。近年来，医保部门坚持管用高效原则，着力推进以医保基金总额预算为基础，DRG（按疾病诊断相关分组）付费为主体的多元复合式支付方式改革，充分发挥医保基金杠杆作用，有力推动“三医”协同发展和治理。2019年，*市作为全国首批、全省唯一的DRG付费试点城市，历经启动试点、模拟运行、实际付费等阶段工作，圆满完成试点任务，2022年被省上确定为“DRG支付方式改革示范点”。目前，全市符合条件的18家二级以上医疗机构全面实施DRG付费改革，覆盖率达100%，在全省率先提前一年实现DRG支付方式改革三年行动目标。同时，根据辖区内不同类型定点医疗机构的服务特点和规律，对尚不具备DRG付费条件的医疗机构或医疗服务，针对性实施按病种收付费、按床日付费、按人头付费、按定额付费等复合多元支付方式，满足了不同类型定点医疗机构的医保结算需求。持续深化医疗服务价格改革，2021年以来，先后对2283项医疗服务项目价格作动态调整，实行差异化医疗服务价格政策，引导群众面向基层就医，助力分级诊疗。创新实施区域性药采工作，在全省先行先试，先后探索开展国家、省集采品种以外的药品和低值医用耗材区域性谈判议价5批次，涉及43个药品品类和9类医用耗材，为医疗机构节约采购成本约*万元，有效减轻群众看病就医负担。
四、坚持面向群众，优化医保经办服务。党的二十大提出“要采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性”。医保部门始终把优化经办服务作为初心和使命，大力推进医保领域“放管服”改革，畅通医保服务事项网上办、掌上办、自助办、电话办、邮寄办和邮箱办等便捷渠道，实现医保服务事项“跨省通办”13项、“全省通办”11项、“市内通办”30项。全面推进跨省异地就医直接结算服务，目前，全市281家定点医疗机构实现住院费用跨省直接结算、1200多家定点医疗机构开通普通门诊和门诊特殊病种费用跨省直接结算、532家定点零售药店开通跨省异地购药直接结算，给异地就医群众带去实实在在的便利。助力全民健康网格化建设，协同落实家庭医生签约服务，在全市142个乡镇（街道）设置医保窗口，1920个村（社区）配备医保协理员，下沉服务事项22项，构建群众家门口的医保服务圈。
发言完毕，不妥之处，请同志们批评指正，谢谢大家！