姓  名

性  别

出生年月

政 治

面 貌

任现职

时  间

单  位

及职务

从事或分管工作

个

人

总

结

个

人

总

结

　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：            年    月   日

参加脱产培训情况

主管领导评语和考核 等 次

建   议

签名：           年    月   日

机关负责人或考核委 员 会

意   见

签名：           年    月   日

本  人

意  见

签名：           年    月   日

未确定等次或不参加考核情况说明

盖章或签名：           年    月   日