劳动者个人职业健康监护档案

　　　　　　　　　　　　　　　　              档案编号：

　　

 

 

 

劳动者个人职业健康监护档案

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

 

　　单  位：                     

　　姓  名：                    

　　性  别：                     

    建档时间：                   

 

 

 

目 录

 

1、劳动者个人信息卡（表1）*

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）*

3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）*

4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5、劳动者本人体检表（一人一档）

6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人签字）

7、其他职业健康监护资料

 注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

表1   劳动者个人信息卡

                                      档案号：

姓名

性别

照片

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作 时间

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时间

工作单位

工种

接触职业病危害因素

防护措施

年 月 日至   年 月 日

年 月  日至   年  月  日

年 月 日至   年 月  日

年 月 日至   年 月 日

既往病史

疾病名称

诊断时间

诊断医院

治疗结果

备注

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

职业病诊断/鉴定

职业病名称

诊断/鉴定时间

诊断/鉴定机构

备注

年  月  日

年  月  日

年  月  日

 

表2 工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：                档案号：

岗位	检测时间	检测机构	职业病危害因素名称	职业病危害 因素检测结果	防护措施	备注

 

 

表3 历次职业健康检查结果及处理情况

劳动者姓名：                 档案号：

检查日期	检查种类	检查 结论	检查机构	岗位	人员处理情况	本人 签字	现场处理情况

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；

　　4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”