用人单位职业健康监护管理档案

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　档案编号：

 

 

 

 

用人单位职业健康监护管理档案

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

 

　　用 人  单  位：                        

　　职业卫生管理负责人：                   

　　联  系  电 话：                        

　　电  子  邮 箱：             

　　

　　

　　

　　

目 录

1、职业健康检查机构资质证书

2、职业健康检查委托书或职业健康检查协议（委托书必须有委托的劳动者实际接触具体职业病危害因素名称和工种）

3、职业健康检查合同（合同要含有进行职业健康检查的人数，具体接触职业病危害的因素）

4、《职业健康检查报告书》

5、《职业健康检查复查通知书》

6、《职业健康检查复查报告》

7、《职业禁忌证通知单》（有劳动者本人签字）

8、《疑似职业病告知单》（有劳动者本人签字）

9、职业健康检查结果汇总表（表1）*

10、职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表（表2）*

（附：职业健康监护结果评价报告）

11、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表3*、表4*）

（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

12、职业病和疑似职业病人的报告

（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）

13、职业病诊断证明书和职业病鉴定证明书

14、职业病危害事故报告和处理记录（表5）*

15、职业健康监护档案汇总表（表6）* 

16、接触职业危害因素基本情况（表7）

17、劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况（表8）

注：“*”为职业卫生档案规范格式。

表1    职业健康检查结果汇总表

检查日期	检查机构	体检 种类	应检 人数	实检 人数	检查结果（人数）					备注
					未见异常	复查	疑似	禁忌症	其他疾患

表2     职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表

 

车间：                         体检类别：               体检日期：     年 月 日 -     年   月   日

序号	姓名	性别	年龄	岗位	接触职业病危害因素	可能导致的职业病	体检结论与处理意见	落实 情况

编制：                                                      审核（签名）：                                     编制日期：      年    月    日

表3 职业病患者一览表

序号	姓名	性 别	出生日期 （年月日）	接害 工龄	车间、岗位	职业病名	诊断/鉴定机构	诊断/鉴定日期 （年月日）	处理情况
									转归	死亡日期	备注

编制：     审核（签名）：      编制日期：   年  月  日

表4疑似职业病患者一览表

序号	姓名	性别	年龄	车间、岗位	接触职业病危害因素	接害 工龄	疑似职业病名称	体检机构	体检日期	体检结论与处理意见	落实 情况

编制：       审核（签名）：      编制日期：    年  月  日

职业病和疑似职业病人报告

 

___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：

　　我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。   

　　对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

　　 

    附件：1.疑似职业病人名单及处理情况

          2.职业病人名单及处理情况

 

 

 

                                          单位盖章

                                              年 月 日

表5 职业病危害事故报告与处理记录表

企业名称		法定代表人
事故报告人		联系电话
基本情况: 1．发生时间：         年    月    日     时; 2．发生场所（车间名称）：       岗位及工作内容       ; 3．发病情况：接触人数    发病人数               ; 送医院治疗人数        死亡人数              ; 4．可能产生职业病的有害因素名称：                    。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告 情况	1．报告时间      年   月    日    时   2．报告单位：                       负责人（签名）：                                   日期：        年    月   日

表6   职业健康监护档案汇总表

部门/ 车间	档案编号	姓名	性别	建档时间	人员调离情况			备注
					调离时间	是否提供档案复印件	劳动者 签字

表7接触职业危害因素基本情况

接触职业危害因素名称

年度    　　车间

年度 车间

年度 　　车间

年度 　　  车间

年度 　　车间

接触职业危害因素职工人数

接触职业危害因素职工人数

接触职业危害因素职工人数

接触职业危害因素职工人数

接触职业危害因素职工人数

计

男

女

计

男

女

计

男

女

计

男

女

计

男

女

表8劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况

车间

工种

姓名

从事该岗位时间

接触职业病因素

岗前

在岗期间

离岗

工作变动情况

档案号

体检时间

体检时间

体检时间

体检时间

体检时间

体检时间