“加大民生保障力度，提升人民幸福指数”专题建言献策会发言材料
“加大民生保障力度，提升人民幸福指数”专题建言献策会发言材料
2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出进一步深化“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新模式，旨在合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化。然而，在分级诊疗制度实施过程中，各地普遍存在着患者和医疗资源向基层下沉困难的问题，这就需要进一步优化医保支付模式，有效连接医患双方，对费用控制、质量提升和资源合理配置产生引导和调节作用，提高医疗资源的利用率，形成有序就医格局。
当前，我市医保付费实行总额管理下的以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式，同时在引导医疗机构规范医疗行为、促进医联体内部上下协作、分流不同医疗服务需求患者等方面协同发力，积极推进分级诊疗加快落地。但是，在强化医保支付模式支撑、促进完善分级医疗体系方面还有需要优化提升的地方。具体而言：
一是医保差异化支付政策效果不明显。目前我市一般性疾病患者在地区“头部”医院就诊的情况普遍存在，挤占优质医疗资源，形成了“倒三角”的就医需求结构，医保在不同级别医疗机构中的差异化支付政策未能有效推进分级诊疗就医格局的形成。
二是支付管理方式精细化不足。目前市本级还没有探索建立紧密型医联体打包支付模式，在医保基金总额预算过程中预算标准不确定、额度分配不合理、南通本地分组方案与南京常州等地仍有一定差距等问题，总额控制激励作用并未充分体现，不利于医疗机构参与分级诊疗的积极性，导致医疗卫生服务供给不合理、医保基金压力增大、基层医疗服务技术发展受阻等情况。
三是医疗医保顶层设计协同发力不够。双向转诊模式仍不够明确，医疗、医保转诊体系的协同机制不够。随着支付方式改革，倒逼三级医院主动下放常见病、多发病，以推动转诊制度的有序开展。但目前对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG病组住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算，一定程度上束缚了双向转诊的发展。
四是打造区域医疗高峰举措还需细化。随着一级及以下医疗机构分批分期纳入DRG实际付费，全市内病组数据测算范围扩大，对头部尤其是省级高水平医院增加不稳定性因素。本市病组目前存在点数倒置、三级医疗机构病组点数优势不凸显等问题。应合理完善测算机制，给予相应政策扶持，有效体现医疗服务技术含量，优化医疗资源配置，促进区域医疗高峰打造举措应更开放大胆。
五是门诊患者医保待遇保障不尽到位。2023年起，普通门诊统筹已覆盖全市职工医保全体参保人员。但目前，我市门诊统筹水平整体相对不足，基层医疗机构为防止门诊医保额度超支，将原本基层可以诊治的患者主动转向上级医疗机构。同时，患者本身为降低自付比例，选择将原本可以门诊治疗的疾病转为住院治疗。为此建议：
一是合理调整各级医疗机构的报销差异。医保报销差距的增大能够提升医保支付对需方的引导性，促进患者向下流动。建议合理调整医保支付方式在各级各类医疗机构的报销差距，掌控报销差异化水平的调整力度，避免报销额度成为中低收入患者就诊选择中的桎梏。
二是持续优化完善我市医保支付体系。建议结合我市实际情况，建立以DRG为主、多元化并存的医保支付方式改革，探索医联体内医保资金总额标准方式，合理评估各医联体覆盖的服务人口、疾病谱以及医保筹资水平，构建风险调整的医保总额预付标准，以医疗卫生服务成本核算作为预付标准设定的依据，真正建立“超支分担、结余留用”的风险分担机制。
三是充分体现基本医保保基本导向（扼制医保基金快速外流趋势）。因上海医保支付目录范围广，异地就医实行“就医地目录、参保地待遇政策”，导致部分群众产生赴沪就医更优惠的感受。建议一方面规范审核“常驻异地、长居异地”等参保人员，另一方面探索异地就医“同病同价”并科学设定异地就医医保支付比例，建议医保部门按月编发DRG运行简报，及时公布全市病组点数、差异系数及同级别医疗机构病组次均费用等，以便医疗机构及时掌握运行质态。
四是明确双向转诊模式。鼓励三级医疗机构将急性后期治疗患者有序、安全下转到医共体（医联体）内的下级医疗机构进行康复治疗，加强同等级医疗机构平行互转备案管理，严格执行医保基金稽核监管工作规定，促进内部的双向转诊再到康复的有序衔接。适当降低门诊大病认定标准，对需要长期治疗的慢性病或特殊疾病患者，探索通过补充保险或商业保险进行二次保障。探索整合慢性病、特殊诊疗项目等门诊保障政策，加强补充保障。实现中医、康复按项目付费等相关政策在医疗机构共享。
五是合理确定家庭医生签约服务费。提高慢性病门诊保障水平，引导群众分级诊疗，实现“上下分开”的工作积极性。设立体现基层卫生特点的巡诊、家庭病房、健康管理等医疗服务价格项目，签约服务费用通过医保基金、基本公共卫生服务经费资金和个人付费等分担，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层卫生机构或家庭医生团队。