2024年XX区医疗保障工作要点
2024年XX区医疗保障工作将坚决贯彻以人民为中心的发展思想，紧紧围绕XX区全力打造安全城市、品质生活的总部署和市医保系统关于“三医联动”的总要求，坚持强服务、严监管，着力构建多层次医疗保障体系，强化医保基金监管责任，提升医保经办服务水平，推进党建业务融合发展，推动XX区医疗保障高质量发展。
一、强化各项医保政策落实，更好发挥多层次保障惠民作用
（一）强化多重保障功能。贯彻落实城乡居民基本医疗保险改革新政策，优化签约家医与首诊转诊衔接，为7.5万城乡居民参保人（老年人和劳动年龄内居民）简化就医流程。落实基本医疗保险、医疗救助、大病保障“一站式结算”，做好因病致贫重病家庭医疗救助新政策落地，优化救助流程，为9500名困难群众减轻医疗负担，防止因病致贫返贫。为开展长期护理保险做好调研。
（二）扎实做好参保扩面。协同联动，强化与人社、税务、公安等部门信息互通，有序推进城乡居民参保工作。扩面增量，积极探索新业态从业人员参保新模式。精准服务，认真谋划人口流动所带来的医保关系跨地区转移接续和异地就医结算等需要，服务区域经济发展。扎实做好1.6万余名困难人群免缴参保工作，确保应保尽保。
（三）助力商业健康保险发展。加大“北京普惠健康保”宣传力度，创新推广模式，提升辖区参保群众投保率，提高抗大病风险能力。优化理赔模式，在三级定点医疗机构探索一站式理赔综合试点扩面。助力科技园、丽泽、南中轴商务区建设，鼓励辖区金融保险企业积极参与商业健康保险制度创新，推动辖区各类医疗保障制度有序衔接。
二、强化经办服务模式创新，提升医保经办服务水平
（四）推进“三级医疗保障服务网络”建设。探索建立26个街镇经办服务包片对接机制，建立联络员队伍，加强对街镇、社区（村）业务指导，及时“应哨”处理群众疑难问题，破解基层治理难题。优化医保经办服务事项管理，拓宽街镇医保查询权限范围，推动医保经办服务纳入街镇属地事项责任清单和村（社区）指导清单。制订下发《医保经办服务手册》，明确医保经办标准，推进医保公共服务标准化和规范化。开展街镇经办人员岗前培训、在岗培训，组织医保经办业务大比武大练兵活动。
（五）提升经办服务水平。加强对群众和用人单位政策宣传，走进街镇、社区（村）、企业、医疗机构、高校开展“XX医保在身边”主题宣传服务活动，开展“政务服务面对面，医保政策一点通”网络直播、“医保月课堂”线上宣传活动，将医保惠民政策送到群众身边。做好医保费用审核，加强数据统计分析，增强审核效能。优化登记参保、异地就医、手工报销等业务流程，加强信息系统应用，拓展自助机端服务功能，提高政务服务质量和效益。抓好接诉即办，发挥电话咨询服务与12345接诉即办“哨声源”作用，强化源头治理、主动治理，推进未诉先办。
（六）提升定点医药机构医保服务效能。扩大医保移动支付医院范围，实现第五医学中心、航天总医院等24家有条件的二级及以上医院医保移动支付。优化定点医药机构协议管理服务，常态化开展医保培训，搭建定点医疗机构线上沟通平台，提升医保政策解答服务效率。结合XX区医疗机构区域特色，适时举办如神经内（外）科、肝病（传染病）、高龄老人综合救治等专项临床诊疗与医疗保障沙龙活动，促进专项领域的医保资金合理使用交流研讨。配合完成民生卡“多卡合一”医保场景应用部署。持续推进全量数据上传工作。
三、强化常态化高压监管态势，推动医保基金监管提质增效
（七）服务XX高质量发展。搭建各类沟通和服务平台，引导各定点医疗机构在XX“倍增追赶、合作发展”大局中，共创高质量营商环境，共享更广阔的发展前景。推动北京口腔医院迁址XX有序开展医保服务，花乡、五里店等新建社区卫生服务中心及时纳入医保定点。发挥医保基金引导性作用，鼓励天坛、电力、东方、XX等医院积极发展神经、心内、中医等优势专业，进一步提升区域医疗机构重点学科服务能力。半年举办一次内控管理提高班，提升各机构基金运用水平。服务XX卫生健康强基工程，完善“双提升”工作机制，打造多层次帮扶矩阵，全方位提升农村定点医疗机构医保基金使用效率。密切关注“大健康产业”，与区域内高端医药资源进行深入对接，靠前调研需求，强化医保服务。服务完善分级诊疗体系，探索“康复回基层”，以具备代表性的医院和社区中心为试点，引导患者到基层享受医疗康复服务，促进医疗资源公平分配。
（八）保持基金监管高压态势。发挥飞行检查威慑作用，扎实做好国家和市级飞行检查迎检工作。在国家和市级飞检基础上扩点扩面，强化大数据筛查分析，结合数据异常、举报线索、12345诉求、网络舆情等，对问题集中的定点医疗机构和科室进行深度检查和监管，发挥警示作用，加大飞行检查问题的曝光和整改力度，提升基金监管精准度和基金使用规范性。强化医保基金监管联席会制度，加强与卫健、市场、公安、税务、民政等部门协作，信息共享、惩戒联动，增强工作合力。坚持XX区医保基金监管“七大体系、九项机制”，做好定点医药机构监督检查全覆盖，落实“信用+风险”双评价分级分类监管机制，建立守信激励和失信惩戒机制。强化基金监管社会共治，发挥“专家委员会”“社会监督员”“基金安全员”作用，广泛动员社会监督，开展常态化打击欺诈骗保活动，共同维护基金安全。配合医药领域腐败问题集中整治，严肃查处医疗保障领域违法违规问题，聚焦重点问题开展专项整治行动。
（九）提升医药管理质量效益。按照全市统一部署，深化三医联动改革，继续推进DRG付费方式扩面。将南苑医院、铁营医院等符合条件的二级及以上医疗机构纳入实际付费范围，住院基金支出占比不低于70%。常态化做好药品、耗材集采中选结果落地实施，定期监测通报集采政策执行情况，指导医疗机构优化调整本院药品目录。开展医药产品网上阳光采购专项检查，提高医药产品采购规范性和使用合理性。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理“回头看”工作，减轻群众口腔种植费用负担。
四、强化党建引领作用，打造高素质医保队伍
切实巩固主题教育成果，落实“四下基层”制度，经常性地开展调研走访，了解居民就医就诊方面的日常需求和机构医保基金使用的具体问题，把好事办实，实事办好。严格执行中央八项规定精神，开展经常性廉政教育，构建亲清政商关系，打造廉洁自律的医保队伍。坚决落实过紧日子的要求，始终把基金安全作为医保工作的首要政治任务，守好人民群众的保命钱。发挥各级党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，鼓励各民营机构建立党组织，切实把党在医疗保障领域的惠民好政策，转化为人民群众实实在在的幸福感获得感，为健康XX做出医保贡献。