关于我市医疗保障工作情况的调研报告（2）

　　根据省人大常委会要求和市人大常委会2024年监督工作安排，2至4月份，市人大常委会组成调研组，由党组书记、主任X和副主任X带队，对我市医疗保障工作情况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研，还配合省人大常委会党组副书记、副主任X到市实地调研，召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组织座谈会，走访部分定点医疗机构、医药企业等，召开座谈会听取了相关区（县、市）政府关于医疗保障工作情况的汇报，要求未实地调查到的县（市、区）人大常委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下征求意见，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提案，调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问题等形式，较为全面地了解了我市医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下：

　　一、基本情况

　　市政府高度重视医疗保障工作，近些年来，我市抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，不断推进多层次共富型医疗保障体系建设，医保基金运行平稳，为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止20XX年底，我市基本医保参保768.7万人，户籍人口参保率99.7％，其中职工参保268.8万人，城乡居民参保499.9万人。“X”参保率58.4％。长期护理保险参保352万人。20XX年医保基金当期收入255.7亿元、支出229.5亿元，累计结余471.5亿元。

　　（一）完善制度，不断提升医疗保障待遇。一是出台《市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（X〔2021〕X号）《市全民医疗保障办法》（X〔20XX〕X号）等政策文件，夯实基本医疗保险制度和补充医疗保险制度（如政策性补充医疗保险等），夯实全市统一的多层次医疗保障体系框架。。二是做实市级统筹。全市城乡居民医保筹资标准统一至1740元／人，实现基金统收统支、制度政策和待遇统一。三是建立健全基本医保特殊病门诊管理和慢性病门诊保障制度。新增6种疾病纳入门诊特殊病种（已在脚注加粗），待遇标准视同住院。基本医保慢性病门诊待遇向城乡居民医保参保人员适当倾斜，在基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，报销比例从50％提高到60％（其中肺结核不低于70％），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。

　　（二）医保纾困，防范化解因病致贫返贫。针对我市14万困难群众中近2／5是因病致贫返贫问题，率全国之先开展“医保纾困”专项行动，构建“基本医保＋大病保险＋医疗救助＋惠民保＋医保纾困慈善共富帮扶救助”五重医疗保障网，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100％”。一是建立主动发现、精准识别、兜底保障、梯次减负四项工作机制，搭建“医保纾困一件事平台”，后上升为省“浙里病贫共济”应用，整合20多个部门数据，可精准画像病贫对象55类要素，已预警2万多名群众潜在高额医疗费用风险。二是建立“慈善医疗救助共富基金”，已到位5000多万元，近三年投入2700万元化解859名困难群众高额医疗费用。三是率先全国开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，对6个山区海岛县的相对低收入家庭，化解自负医疗费用超12万元部分，家庭年封顶10万元。相关做法得到国家医保局4次专题推广。

　　（三）深化改革，稳步优化医疗保障质量。一是长护险覆盖面不断扩大。从2019年出台长护险试行办法时，仅覆盖市区职工医保参保人员，20XX年扩面到全市职工医保参保人员，20XX年扩面覆盖到市区城乡居民医保参保人群。截至20XX年底，累计已有10683人享受长护险待遇，人均减负2万元／年，有效缓解“一人失能，全家失衡”难题。二是“X”让群众得实惠。20XX年益康保参保人数449.34万人，赔付率全省最高，为92％，累计为17.3万参保患者减轻负担超5.7亿元。率先全省建立财政全额资助困难人员参加惠民保政策，对困难群众赔付起付线减半、不设封顶线，累计帮5.4万困难群众减轻负担超4500万元。三是深化住院DRG支付方式改革。通过改革，近3年群众均次住院总费用同比下降近1400元，住院基金支出增长率稳定在8％以下。四是集中带量采购改革让药品耗材更优价。落地使用508种集采药品和17类医用耗材，年减轻群众负担6亿元。五是医疗服务价格改革让价格更合理。2021年完成全市公立医院4160多项价格项目调整，20XX年针对口腔种植牙开展提质降费专项治理，单颗种植牙费用从均价12000元降至6600元以内，减轻群众负担超亿元。

　　（四）便捷智慧，优质共享医保公共服务。一是线上办理成主流。24项医保业务实现百分百“掌上办”“网上办”，20XX年线上办件量达180万件，占总办件量的80％。二是构建“15分钟医保服务圈”。实现全市185个镇街、3724个村社、443个“医银合作”网点、852个“医医合作”网点医保服务全覆盖，打造“就近办”地图被全国推广。20XX年，先行先试全省医保通办，29项医保高频事项可在温直接办理。全省率先试点浙闽边医保通办，第一批开通13项医保服务。三是跨省异地就医实现即时结算。全省首批实现定点医疗机构异地联网开通率100％，跨省异地就医直接结算率超80％，20XX年为异地来温群众结算近462万人次，我市参保群众异地就医直接结算454万人次，分别减少垫付资金11.4亿元和23.6亿元。四是着力推进定点医疗机构医疗检验、检查信息共享。已有518家定点医疗机构，其中283家机构实现医疗检验、检查信息共享，390家机构实现医疗检验结果互认。

　　（五）安全规范，不断加强医保基金监管。一是部门协作打击欺诈骗保。医保、检察、公安等7部门联合印发《市医保领域打击欺诈骗保行为跨部门协同监管机制》，在全省率先建立跨部门协同监管机制。二是深化国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点（X）等创建，探索制定《医保基金行政监管执法规程》等全国性医保行政执法标准。三是飞行检查有效解决“熟人社会、同级监管”难题。组建涵盖全市二级以上医疗机构医学专家、财务、信息人员以及基金监管业务骨干的200余人飞检专家队伍，动态调整队伍，以查代学，进行重点领域飞检，累计开展15组次，暂停医保协议资格431家次、解除医保协议资格25家次。四是大数据赋能基金监管。迭代违规问题高发领域筛选规则，构建数据模型，实现事前医院端智能提醒、事中经办端规范审核、事后行政端高压监管的全流程防控，“951”医保信用数字监管体系获评省信用数改应用场景十佳示范案例，20XX年全市医保违法违规发生率较20XX年降低21％，累计追回医保基金1.39亿元。

　　二、存在的问题

　　近年来，我市在深化医疗保障制度改革，推进医疗保障工作方面做了大量工作，但面对人口迅速老龄化、群众的高医保期望值、政府的有限财力，医保基金的安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力，还存在着以下亟待解决的困难和问题：

　　（一）上下互动部门协作需进一步加强。一是医保系统省级集中后，省智慧医保平台数据不回流，省智慧医保平台没有给地市、县开发专属地市、县的基金数据分析工具，也没有帮助地市去分析，比如每年提供一个专属地市和各县（市、区）的分析报告，不能满足地市和县（市、区）政府、相关部门对医保数据分析决策要求，尤其在基金监管、财务决算等方面，调取数据需向省局申请，还受各种限制。导致市县反馈延迟、审核滞后，不能及时发现定点医疗机构、药店的数据异常情况，及时反馈提醒，致医疗临床业务犯错连续数月被处大额处罚。二是部门间数据共享和信息交换还不够顺畅。如公安部门的交通事故认定、报警、案件调解信息和民政部门的人员死亡、火化信息还未向医保部门开放获取途径，以便于第三方责任的报销和及时做到人死卡销。民政部门婚姻登记信息和卫健部门生育服务登记信息无法无法准确获取，造成生育津贴“无感申办”工作推进缓慢。三是市县之间沟通不够。有县（市、区）反映，在本地医院住院报销要以DRG控费方式结算，而去X、X、X等地住院却以实际发生的项目支付方式结算，致他们医保基金异地就医支出猛增。但据了解省内医院住院报销都是按DRG控费方式结算的，去上海才不是。四是职工个人账户改革支持氛围需营造。随着国家医保待遇清单制度的落实，稳待遇与保持支出平衡压力日益突出。此次改革注重向患病群众、老年群体倾斜，虽然职工个人账户会有不同程度调整，但通过提高职工门诊待遇、扩大个人账户使用范围等措施，能进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度。

　　（二）“三医联动”需进一步推进。一是住院DRG支付方式有待细化。由于不同学科、类型和层级医院的服务特点差异较大，出现医院的重症医学科按现有DRG支付标准入不敷出，内科、血液、精神、儿童等专科和中医医院的技术价值体现不准确。同时监管发现，部分医疗机构有违规入院、高套病组、推诿收治疑难重症、提前出院、住院费用转嫁门诊等违规操作方式。二是药品集采制度有待优化。个别集采药品生产厂家因为产能不足或设备更新等原因，不能及时供货，造成该部分集采药品供应短缺。由于患者对原先药品品牌的依赖性、医生的用药习惯，有个别药品集采后价格下降有效成分也降低，临床接受度低，导致部分集采降价药品临床接受度不高，影响了集采任务完成。三是中药饮片价格调整机制有待健全。近年来，中药饮片价格大幅上涨，虽医保部门落实季度价格磋商机制，定期微调，但往往滞后，部分中药饮片生产企业生产亏本，导致医院出现少部分品种中药饮片采购难、供应不上。四是定点医院需大量垫付患者就医过程中的医保报销费用，占用大量流动资金，也拖累药企收回药品器械款。五是基层医疗服务价格管理、动态调整等制度有待完善。基层医疗服务价格项目目前仍执行2012年版本，如护理费5元／天，且无法收取高级职称诊查费。

　　（三）医保基金可持续性需进一步重视。一是基本医保继续扩面难度大。我市基本医保户籍人口参保率已达99.7％，全民参保扩面挖潜只能在企业职工、灵活就业人员、新生儿和学生身上。城乡居民医保因全市统筹，个人缴费标准提高较多，虽然现在筹资标准全省倒数第二，但进一步提升筹资标准难度较大。二是医保基金运行压力日益增大，地方财政承压越来越大。20XX年疫情过后医疗需求报复性增长，医保药品目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围和报销比例提高，都促使基本医保基金支出大幅增长。职工医保基金还首次出现收入同比下降，20XX年城乡居民医保基金全市当期赤字7.5亿元。2025年长护险计划扩面全市城乡居民医保，若按城乡居民90元筹资标准（财政补助2／3，个人自筹1／3），意味着财政需增支约3亿元／年，亟需拓展筹资渠道。三是大病保险基金出现超支。根据省多部门联合发文要求，大病保险参保人员待遇逐步提标扩容，随之基金支出大幅增加，已有部分县连续两年出现超支，在基本医保市级统筹后如何解决超支问题尚没有文件明确规定。四是困难人员医疗救助支出增长过快。随着医疗救助不设起付线，低保、低边救助比例达80％，住院年度救助限额10万元调整为每人每年门诊住院共用10万元限额（门诊最高救助限额2万元）等困难人员医疗救助政策的出台，医疗救助资金支出大幅增长。如文成县，20XX年医疗救助资金缺口1547.13万，20XX年缺口1555万，2024年至目前累计缺口约5500万元。五是X扩面日益困难。X益康保的赔付起付线较高，住院和特病门诊合规费用起付线为1.3万元，整体赔付受益面偏低。而最低赔付率全省最高，商保公司利润低，推广该险种动力不足。在城乡居民基本医保缴费水平提高，经济不景气大环境下，群众参保缴费意愿和能力下降。

　　（四）医保公共服务质量需进一步提高。一是政策知晓度不高。近年正值医保改革集中期，医保政策专业性强，变动较多较快，参保人员对医保政策知晓度低，有时经办人员也不太清楚。如虽然当前异地就医直接结算已相当方便，但是部分外出就医参保群众并不了解。二是基层医保经办能力较弱。乡镇（街道）医保窗口工作人员和村社医保代办员均为兼职人员，没有专门经费保障，流动性大，业务水平也不高。三是长护险服务管理水平有待提高，享受待遇对象可适度扩大。长护险失能失智评估体系不完善，经办服务、监管队伍人员少，护理机构间存在恶性竞争、护理服务质量参差不齐，需加强对后续护理服务质量的监管。四是国家医保局在推进电子医保凭证的过程中，还需考虑老人跟小孩的实际情况，丰富医保电子支付方式。五是X承保保险公司理赔服务不佳，进度慢、条件严、限制多，精细化管理不足，影响参保人员持续参保意愿。

　　（五）医保基金监管水平需进一步提升。一是医保部门监管力量不足。20XX年市级统筹后，全市医保基金预决算和收支管理等集中到市本级，年管理动态资金流量超200亿，人均监管24万参保人，全国是人均监管16万人。县（市、区）医保部门执法人员更少，有的只有兼职执法人员，有的委托综合执法局统一执法，2021年出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》对规范化、法制化提出更高要求，基金监管工作如何顺畅开展、衔接还有待探索。二是医保监管力量能力有待提高。医药机构逐利性与医疗服务行为的信息不对称性决定了隐性违规问题依然高发频发，且随着医疗服务的多样化，参保人群的增加，医保基金监管复杂性不断增加，要求执法人员不仅要拥有管理、医学专业知识，还需具备一定的财务、统计和信息技术素养，综合能力要求较高。三是省医保智慧平台功能急需完善。比如我市原信息系统具备的重复开药提醒等管用有用功能尚未恢复，不利于医院端违规预防。平台需进一步加强事前提醒和事中规范，减少事后追责发生。

　　三、意见和建议

　　要持续擦亮“医保纾困”品牌，进一步健全多层次共富型医疗保障体系，实现应保尽保，保障基本，筑牢底线，提质增效，稳健持续，以高水平的医疗保障，推进X“医疗高地”“生态宜居幸福城市”建设，夯实“X第三极”。

　　（一）加强部门协作，上下合力。一是向上建议加快迭代升级省智慧医保平台建设，提升大数据服务能力，缩短请求响应时间，打通数据回流渠道，提供专属地市、县（市、区）的基金数据分析工具，或帮助地市、县去分析，便于市县分析基金运行情况、部门间数据共享，更好地规范诊疗行为、加强成本控制和精准配置资源。二是加强部门间数据共享和信息交换。公安、民政、市场监管、卫健和医保等相关部门要加强合作，有条件同步共享的数据或信息实现同步更新，不具备条件的开放获取渠道。三是加强上下级沟通和部门联系，减少因医保政策变动较多，理解不一致，增加工作推进阻力，减少彼此误解。四是营造医保重大改革尤其是职工医保门诊个人账户改革良好氛围，把有利于患病群众、老年群体利益的好事办好。五是持续推进全民参保行动，加强政策宣传，部门合作。如教育部门在每年9月前及时向医保部门提供学生名单，便于及时更新，发动家长做好宣传动员，提高征缴服务效率和精准度。

　　（二）推进“三医联动”，协同发展。一是医保部门出台政策后就政策要点及具体实施细则要加强宣传解读和工作指导。建立与医院、医生的沟通渠道，增进三方的互相理解，减少执行偏差。二是及时更新医疗服务和医药目录，优化基础病组目录，通过完善病组分组方案、调整点数系数等措施，使DRG支付更加符合不同学科、层级、类型医院的服务特点和成本补偿，有利于推进我市医疗学科高地建设和多学科联合诊治需要。三是完善基层医疗服务价格管理、动态调整等制度，多年未调整、明显不合理的服务价格要适时调整。四是优化药品集采制度，在注重降低药品价格的同时，更要优先保证质量。要探索推进中成药和中药饮片集采工作。五是提高医保基金预支付比例，缩短资金结算周期，减轻定点医院和药企垫付资金压力。六是进一步落实分级诊疗制度，兑现检查检验互认奖励政策，推进检查检验实现互认共享。

　　（三）提升服务质量，合理预期。一是加强医保部门和基层医保工作人员医保政策制度学习和培训，提高经办服务水平。二是加强医保政策制度宣传，引导群众对基本医保和医疗有着合理预期，不抱过度期待，不过度医疗，了解自身可享受、已享受的实惠政策。三是健全长护险制度。完善失能失智评估体系，优化评估流程，细化违反长护险基金使用办法规定，适度扩大待遇享受对象。为激励护理机构提高服务质量，可实施护理机构星级评定，体现服务优质优价。四是优化X惠民保系列产品，适当降低起付线，优化线下赔付流程，缩短赔付时限，提高赔付体验满意度。五是推进省智慧医保平台人脸识别结算功能建设，推广人脸识别支付功能。

　　（四）提高监管水平，强化防范。一是加强医保基金监管队伍建设，集合管理、医学、侦查、财务、信息、统计等不同背景专业人才，加强执法交流和学习培训，推进医保行政执法标准化、规范化。二是指导完善定点医疗机构诊疗系统，增加不正当医疗行为、不规范用药案例提醒功能，提升定点医疗机构结算系统事前提醒、事中实时监测和及时干预，减少违法违规行为发生。三是推进社会监督、丰富监管手段，进一步拓宽举报投诉渠道，做到快奖、重奖，同时加大以典型案例释法力度，提高群众医保方面的法治意识，全面打造共建共享的医保基金监管生态。