XX县医疗保障服务中心医保经办规范治理工作报告

根据XX市医疗保障事业管理中心关于印发XX市加强医保经办领域规范治理工作方案的通知（X医保中心〔2024〕X3号），为进一步加强医保经办机构规范管理，有效解决群众反映的痛点、难点、堵点问题，打造统一、规范、优质、高效的医保经办管理服务，推动医疗保障事业高质量发展，现就医保经办规范治理工作开展情况报告如下：

一、医疗保障服务开展情况

（一）坚持引领，提升服务意识

XX医疗保障服务中心始终把工作摆在首位，推动工作和业务工作不断深度融合。以主席新时代中国特色社会主义思想为指导，优化营商环境实现高质量发展，不折不扣地抓好干部职工的政治思想教育，帮助干部职工牢固树立为人民服务的宗旨意识，通过设立党员先锋模范岗，争创“三八”红旗集体等活动，极大地推动XX医保作风建设。党的XX大以来，我中心以创建群众满意的模范机关为抓手，掀起了学习贯彻党的XX大精神热潮，不断强化经办人员对生命至上、人民至上的理解，切实提高了经办人员为人民服务的意识。

（二）医保经办机构情况

XX县医疗保障服务中心事业编制20名，在编1X名，暂无编外人员。前台设立了6个服务窗口（医保关系、零星报销受理、门特、社保卡查询、中途参保等业务），后台设置了3个业务经办科室（结算中心、两定机构管理办公室、主任室）。

（三）持续提升医保经办政务服务能力

有序推进经办业务，提高医疗保障水平。一是积极充实队伍，加强队伍建设，优化服务效能，为群众提供优质的医疗保障服务环境。二是进一步规范完善医保大厅标准化建设和规范医保经办服务工作。三是推动我为群众办实事工作，及时解决群众办事的难点、痛点和堵点，打造优质服务窗口，为群众提供良好的办事环境。四是深化“放管服”改革，全面落实“一次性办结，最多跑一次”工作要求，保障人民群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，推动医保高质量发展。

取得成效。2024年1至3月，为参保群众建立白名单管理1604人次；办理异地备案登记XX3人；取消异地就医备案X人；门特手册发放16X4本次；门特病种变更定点医疗机构6X人次；门特病种新增定点医疗机构5X1人次；儿童重疾确认2人；产前检查定点医疗机构选定5人次；生育备案X人次；普通门诊定点125人次；普通门诊定点变更医院5人次；社保卡查询及处理X3X人次；数据处理需求工单（社保卡类）1份；解决12345市民服务热线诉求XX人次；出具《参保凭证》266人次；养老退休人员名单导入65X人次；医疗关系转移接续XX人次；参保人员暂停缴费40人次；职工医保退休待遇核定XX人次；退役军人医保缴费年限视同录入16X人次；历史遗留1XXX年1月医疗数据问题拆分0人次；数据处理需求工单（医保关系类）32份。

（四）认真贯彻落实医保惠民政策，确保各项政策落实落细

梳理精简流程，一是规范服务方式，全面梳理办理医保事项精简材料和堵点问题，精简材料清单和一次性告知。二是全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》、公示办事指南（事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等），规范医疗保障服务流程，严格依法行政。让群众确需现场办理的业务基本实现“只进一扇门”，力争“最多跑一次”。

取得成效。2024年1至3月，城镇职工医保零星报销155人次，报销223XX5.23元；城镇职工医保生育报销113人次，报销12XXX6.06元；城镇职工医保生育津贴报销203人次，报销3204124.41元；城乡居民医保零星报销X24人次，报销2XX0X2X.45元。

（五）2024年1至3月门诊特殊病种业务经办情况

县内10间城镇职工医保门特定点医疗机构报销10X1X人次，报销金额436X614.XX元，人均报销400.1X元；县内11间城乡居民医保门特定点医疗机构报销2XXX0人次，报销金额11333X36.64元，人均报销406.52元。门特新政策实施后，有效减少群众因病致贫，因病返贫风险，切切实实减轻了参保人员负担。

（六）提供便捷的职工门诊共济医疗保障服务

截至目前，XX县内共有城镇职工医保定点医疗机构24间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，常态化开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为广大参保人提供便捷的医疗保障服务。

取得成效。2024年1至3月，县内城镇职工医保定点医疗机构门诊共济报销2X320人次，报销金额2014X6X.54元，人均报销6X.X2元。

（七）推进职工生育保险直接结算业务

1、我县已于20XX年X月X日正式上线职工生育保险医疗费用在生育保险定点医院联网结算业务，职工生育保险各项目（产前检查、生育住院、计划生育手术）的结算在职工生育保险定点医疗机构可以直接结算。

2、进一步贯彻落实职工医保生育保险政策，维护社会稳定，督促各职工生育定点医疗机构务必压实责任，及时做好职工生育系统接口对接改造和维护，全面开展线上即时结算业务等相关工作。同时要求各职工定点医疗机构要熟练掌握政策内容，加大宣传力度，充分利用线上线下宣传媒体、平台，做好宣传引导和解释工作，更好地为民众提供便利的服务。

3、常态化引导和监管职工生育定点医疗机构加强业务管理，规范职工生育报销管理工作，为广大参保人提供便捷化的就医环境，切实保障参保人医保待遇，解决参保人急难愁盼问题，维护基金安全。

4、取得成效。2024年1至3月，县内职工生育保险定点医疗机构门诊（产前检查）报销14X0人次，报销金额410032.XX元，人均报销2X5.1X元。

（八）深化支付方式改革工作，提高基金使用效率

1.医保支付方式改革的工作思想。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的原则，对全县医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算办法进行管理经办、年终清算。

2.XX县定点医疗机构基本医疗保险按病种分值付费月预结算预付款实施方案。根据《XX市医疗保障局关于印发XX市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施办法的通知》（湛医保〔20XX〕XX号）文件通知精神，切实保障XX市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度。充分利用医保付费制度改革，推进分级诊疗医改方向的落实，进一步控制住院医疗费用的不合理增长，有效引导医疗机构提高服务质量，推动医疗保障事业高质量发展。

3.月预结算预付款拨付时间。为确保医保基金安全、平稳运行，规避多支付风险，当月中旬预付上月预结算预付款费用。

4.预付款情况。2024年1至3月，拨付XX县20间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款XXX2100元，拨付XX县23间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款415X0400元。

（九）做好我县2024年度医保门诊诊查费用的结算工作

根据《XX市医疗保障事业管理中心关于我市20XX年度医保门诊诊查费用结算有关问题的通知》（湛医保中心〔2024〕5号），自2024年1月起，我市门诊诊查费按月在国家医保系统月结支付。我县门诊诊查费定点医疗机构共5间，分别为：XX县人民医院、XX县中医院、XX县妇幼保健院、广东省广前糖业发展有限公司医院、广东省广前糖业发展有限公司平原医院。

2024年1至3月，XX县定点医疗机构职工医保门诊诊查结算14X1X人次，报销X21X2元；XX县定点医疗机构居民医保门诊诊查结算64416人次，报销3XXX46元。

（十）做好我县2024年度医保精神病住院费用（床日制）的结算工作

根据《关于在省医保平台实现预付和月结结算的通知》（湛社保〔20XX〕1X4号），各医保中心必须在新系统按时足额支付上月按项目或定额支付的费用（精神病、门特、植物人、重度烧伤）。我县开展精神病诊治业务的定点医疗机构共2间，分别为：广东省广前糖业发展有限公司医院、XX阳爱精神病医院。

2024年1至3月，XX县定点医疗机构职工医保精神病住院（床日制）33人次，1513天数，报销1X6215.56元；XX县定点医疗机构居民医保精神病住院（床日制）133X人次，5X15X天数，报销X2X1416.X6元。

（十一）做好20XX年XX市定点医疗机构病种分值年终清算工作

根据《XX市医疗保障事业管理中心关于我市20XX年度医保定点医疗机构住院医疗费用按病种分值付费（DIP）清算情况的通知》（湛医保中心〔2024〕X1号文）等文件的规定，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的原则，对全县医保定点医疗机构20XX年住院费用按病种分值结算办法进行年终清算，拨付20间城镇职工医保定点医疗机构502622X.2X元，拨付1X间城乡居民医保定点医疗机构142002X3.30元。

为保证基金的安全及避免财务挂账时间过长，对于定点医疗机构20XX年度年终清算“本年度实际支付金额”为负数的，进行追款并要求退回多付医保费用，或适当减少住院费用预付款额度。

（十二）进一步做好医保标准化信息化工作

督促和监督各定点医疗机构推进和落实医保标准化信息化工作，确保按时按质按量完成“接口改造”、“医保编码标准深化应用”、“医保电子凭证应用”、“对账”、和“上传结算清单”工作。

全力推广医保电子凭证运用。强化为民服务意识，以定点医药机构为主阵地，持续推广应用医保电子凭证，提高开通率、申领激活率和使用医保电子凭证结算率，助推医保业务经办服务能力、决策分析能力和信息保障能力全面提高。大部分定点医疗机构在医保电子凭证推广应用工作中发挥了积极作用，为参保群众直接提供了便民服务。

（十三）关于村级卫生站纳入医保定点管理的整改情况

根据广东省审计厅《审计报告》（粤审农报〔20XX〕46号）文件，我县在关于乡村基础设施和公共服务方面，有11X个公建卫生站未联网纳入当地医保定点医疗机构。我中心针对反馈的意见，及时制定实施方案和整改措施，积极推进此项工作，多次与卫生健康局联合组织，广泛动员，并召开该项工作专题整改推进工作会议，截止2024年3月，我局与卫生健康局组织成立专家评估小组对申请卫生站进行现场评估。符合条件的有35间，已纳入定点医保报销范围。其余未纳入的X4间卫生站，我局正在与卫生健康局进一步协调沟通，并组织专人对未符合条件的卫生站进行跟踪督促整改，查漏补缺。现该项工作正在积极推进中。

（十四）异地就医业务办理情况

1、异地就医政策落实方面。

异地就医备案人员范围包含异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）和临时外出就医人员（异地转诊人员、异地长期居住人员跨备案地异地转诊、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员）等等。备案有效期限为：持有居住证的，以居住证有效期为备案期限；异地户口的，备案长期有效；临时外出就医的备案有效期一般为1个月，但异地转诊备案最长有效期可为6个月；出具承诺书的，备案有效期限为长期有效，异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；变更或取消备案的，时限为6个月，以个人承诺方式办理异地长期居住人员登记备案后，在备案地单向享受医保待遇；在个人履行承诺事项，按规定补齐相关备案材料后，可在备案地和本市双向享受医保待遇等等。异地长期居住人员有户口本、有效居住证、房产证、学生证等材料备案后可备案地和参保地双向享受医保待遇。出院结算前补办异地就医备案，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算，临时外出就医人员报销待遇，跨省急诊抢救视同备案。

2、XX县异地就医直接结算医疗机构

（1）省内住院。目前，省内异地就医住院直接结算医疗机构有14家医疗机构（XX县人民医院、XX县中医院、遂城镇卫生院、广东省广前糖业发展有限公司平原医院、城月镇中心卫生院、杨柑镇中心卫生院、XX县妇幼保健院、XX阳爱精神病医院、XX晶亮眼科医院、XX祥和医院、XXXX杏康医院、建新镇卫生院、黄略镇卫生院、界炮镇卫生院）与省内2100多家医疗机构实现联网直接结算。

（2）省内门诊。2021年起，我市开通了省内异地就医门诊直接结算功能，XX县有15家医疗机构（XX县人民医院、XX县中医院、遂城镇卫生院、广东省广前糖业发展有限公司平原医院、城月镇中心卫生院、XX县妇幼保健院、XX养可肾析血液透析中心、XX三鹤血液透析中心、XX阳爱精神病医院、XX晶亮眼科医院、XX祥和医院、XXXX杏康医院、建新镇卫生院、黄略镇卫生院、界炮镇卫生院）能实现省内门诊直接结算。

（3）省内门特。省内异地就医门特直接结算功能，XX县有X家医疗机构（XX县人民医院、遂城镇卫生院、城月镇中心卫生院、杨柑镇中心卫生院、XX养可肾析血液透析中心、XX三鹤血液透析中心、XX阳爱精神病医院、XXXX杏康医院、黄略镇卫生院）能实现省内门特直接结算。

（4）跨省住院。跨省异地就医住院直接结算医疗机构有15家医疗机构（XX县人民医院、XX县中医院、遂城镇卫生院、广东省广前糖业发展有限公司平原医院、城月镇中心卫生院、杨柑镇中心卫生院、XX县妇幼保健院、广东省广前糖业发展有限公司医院、XX阳爱精神病医院、XX晶亮眼科医院、XX祥和医院、XXXX杏康医院、建新镇卫生院、黄略镇卫生院、界炮镇卫生院），与省外1万多家医疗机构实现联网直接结算。

（5）跨省门诊。2021年起，我市也同步实现跨省异地就医门诊的直接结算，XX县有15家医疗机构（XX县人民医院、XX县中医院、遂城镇卫生院、广东省广前糖业发展有限公司平原医院、城月镇中心卫生院、XX县妇幼保健院、XX养可肾析血液透析中心、XX三鹤血液透析中心、XX阳爱精神病医院、XX晶亮眼科医院、XX祥和医院、XXXX杏康医院、建新镇卫生院、黄略镇卫生院、界炮镇卫生院）能实现跨省门诊直接结算。

（6）跨省门特。省内异地就医门特直接结算功能，XX县有X家医疗机构（XX县人民医院、遂城镇卫生院、城月镇中心卫生院、杨柑镇中心卫生院、XX养可肾析血液透析中心、XX三鹤血液透析中心、XX阳爱精神病医院、XXXX杏康医院、黄略镇卫生院）能实现省内门特直接结算。

3、取得成效。2024年1至3月，为参保群众办理异地就医备案登记XX3人，切切实实保障群众就医需求。

二、存在问题

（一）医疗保障经办经费严重不足。XX县医疗保障局于201X年4月成立，肩负着XX县将近100万参保人的医疗保障使命，没有专门的办公经费而导致无法正常化、常态化开展业务。

（二）医疗保障经办场地不完善。自局成立至今，行政科室是借用县卫生健康局半层楼作为办公；公费医疗办公室是借用XX县疾病预防控制中心的铁皮屋办公，铁皮屋锈迹斑斑，存在安全隐患；医疗保障服务中心是借用社保局6个窗口作为经办窗口，其他医保窗口、档案室等相关功能科室未能有效设置。

三、2024年工作任务、工作思路

（一）常态化开展党风廉政教育，建章立制规范服务，严格按照国家、省、市医保局关于规范医疗保障经办大厅设置与服务规范化建设相关文件要求，加快实现医保经办服务能力提档升级，推进医保公共服务标准化、规范化建设，为人民群众提供更加规范、高效、便捷的医保经办服务，进一步提升人民群众的体验感和满意度，规范医保经办服务事项等。

（二）加强经办队伍业务培训，持续提升医保经办管理服务能力。优化医疗保障经办场地，更加有效地解决群众的急难愁盼问题。

（三）全力强化医保经办标准化建设。从硬件设备、窗口设置、服务规范等方面进行全面的统一。

（四）持续加强两定机构协议管理。一是加强两定机构协议签订，我中心已于2024年1月24日进行医疗机构服务协议的签订，下步将于近期进行零售药店服务协议的签订工作。二是切实加强服务协议条款的落实到位，切实保障医保参保人员合法权益，规范医保定点医药机构服务行为，确保医保基金安全、规范、高效运行。三是要主动作为，全心全意做好医保服务管理工作。四是加强意识管理。强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责；强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。增强法律意识，依法依规开展服务工作；增强为民意识，切实提升医药服务质效；增强协作意识，主动配合医保部门工作。五是已经完成定点医疗机构20XX年度年终考核工作，将运用考核结果进一步加强定点医疗机构医疗保障服务协议管理，强化对医保定点医疗机构的监督，严厉打击医疗保障骗保行为。六是常态化开展对定点医药机构医保基金使用情况的监管和日常巡查工作。

（五）加强医疗保障政策的宣传工作，提高群众知晓率，切实保障参保人医保待遇权益，避免因病致贫、因病返贫。

（六）引导各定点医疗机构要切实克服经费等问题，加大技术和人力投入，按照医保标准化信息化规范指引，在院内实现医保电子化凭证全流程应用、移动支付等，展现医保服务的便民性、利民性，推进医保工作高质量发展。

（七）提高政治站位，坚决贯彻落实上级的决策部署，始终将完善异地就医直接结算制度作为暖民心的政治工程，用心用情用力践行“我为群众办实事”，着力解决人民群众在异地就医结算中的“急难愁盼”问题，推动异地就医直接结算政策落实落细。

（八）XX县医疗保障服务中心将发挥好职能优势，推动解决医疗保障工作中的难点、痛点和堵点，在提升医保公共服务能力和经办管理水平、加强医保基金监管等方面，精心研究谋划经办规范治理工作新思路、新举措，努力开创医保经办工作新局面，为织密织牢基本医疗保障网贡献XX医保力量，让群众生命健康更有“医”靠。