医院感染质量考核季度工作总结（共5篇）
2011年第一季度医院感染工作总结
2011年第一季度医院感染管理科在院领导和院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将第一季度主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，成立了医院感染管理科,完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.1月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院环境监测方面
医院感染管理科与游仙区疾病控制中心、区卫生监督所签订了医院感染监测协议,定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
2011年4月2日, 游仙区疾病控制中心对我院手术室、供应室、注射室、换药室的空气、物表、器械、消毒液等共抽检了十三个样品,所采样品经检验,符合国家卫生标准率在92％以上,在今后应监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100％。
三、病历监测
2011年1-3月份感染率监测：1-3月份共收治住院病人1292人.未发生一例感染,对全院1-3月份406例无菌切口进行感染率调查，未发生1例感染,感染率为0。
漏报率的监测：2011年第一季度,我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理，未出现一例医院感染病例漏报, 漏报率为0。
四、积极参与医院建筑设计
1.根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。
2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并正付诸实施。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生；建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并正积极加以落实。
3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。
4.根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。
五、加强医疗废物管理，规范下收制度。
1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由指定人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。
2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。
3.在3月份，区卫生监督所的医疗废物专项检查中，为我院加强医疗废物管理，规范下收制度,提出了进一步的整改意见,我科正在积极加以落实中。
六、重点科室、重点部位医院感染管理
1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。
2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。
4.通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测
5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
1.新职工培训对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%; 对新入院见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;
2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
3.筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。
八、完善医院感染管理考核制度
制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题 ：
1．外科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。
2．内科病房：同外科病房。
3．妇产科病房：同外科病房。
4．妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。
5．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。
6．库房：一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。
7．口腔科：布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合WS310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。
8检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。
9输血科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，试剂许可证未建档登记，环境清洁还未完全达到要求，储血冰箱消毒未做到每周一次，储血冰箱内壁未每月进行生物学检测，未建立定期体检制度，无每月空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养，拖布无标记。
10．注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。
11手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。
游仙区第二人民医院
2011年4月12日
2013年医院感染工作总结
2013年医院感染管理科在院领导和院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将第一季度主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，成立了医院感染管理科,完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.1月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院环境监测方面
医院感染管理科与疾病控制中心、区卫生监督所签订了医院感染监测协议,定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
2011年4月2日,疾病控制中心对我院手术室、供应室、注射室、换药室的空气、物表、器械、消毒液等共抽检了十三个样品,所采样品经检验,符合国家卫生标准率在92％以上,在今后应监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100％。
四、积极参与医院建筑设计
1.根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。
2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并正付诸实施。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生；建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并正积极加以落实。
3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。
4.根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。
五、加强医疗废物管理，规范下收制度。
1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由指定人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。
2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。
3.在3月份，区卫生监督所的医疗废物专项检查中，为我院加强医疗废物管理，规范下收制度,提出了进一步的整改意见,我科正在积极加以落实中。
六、重点科室、重点部位医院感染管理
1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。
2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。
4.通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测
5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
1.新职工培训对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%; 对新入院见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;
2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
3.筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。
八、完善医院感染管理考核制度
制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题 ：
1．外科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。
2．内科病房：同外科病房。
3．妇产科病房：同外科病房。
4．妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。
5．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。
6．库房：一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。
7．口腔科：布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合WS310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。
8检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。
9输血科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，试剂许可证未建档登记，环境清洁还未完全达到要求，储血冰箱消毒未做到每周一次，储血冰箱内壁未每月进行生物学检测，未建立定期体检制度，无每月空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养，拖布无标记。
10．注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。
11手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。
2017年第一季度医院感染管理质量分析
一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。
病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。
口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。
供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。
内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。存在问题：
手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。
病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。
供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。
内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。
医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析：
1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。3、抗生素管理不规范。4、理论知识掌握不牢固。5、督查不到位。整改措施：
1、将存在问题以口头及书面形式反馈到相关科室及个人并进行追踪复查。 2、重视抗菌药物使用管理，落实抗菌药物分级使用制度，控制限制级抗菌药物使用，加强监督，拟定于4月中旬邀请业务院长对全院临床医务人员进行抗菌药物使用培训，使临床医师熟练掌握相关知识和规范并执行，力求尽快将抗菌药物使用率控制在60%以内。
3、加强培训指导，要求临床医务人员掌握无菌操作原则及消毒隔离制度并严格执行，认真学习医疗废物管理制度并严格执行,加强工作责任心教育，强化安全意识，要求医务人员操作时按规范洗手戴口罩帽子, 并做好个人防护，操作完毕及时做好终末处置。
4、要求各科室主任、护士长以身作则，及时完成下发的任务，做到工作有计划有落实、有督查和总结，做好科内质控；感染管理科继续对全院职工进行医院感染管理知识的培训，加强全院人员医院感染管理意识，感控科经常到各科查看，发现问题及时反馈整改。
5、要求总务科督促医疗废物专职收集人员每天及时收集医疗垃圾，按规范佩戴齐全个人防护用品。
整改效果：对存在的问题都进行复查, 基本上都能及时改正。口腔科使用一次性椅罩铺垫，医生操作时仪表符合要求，注意无菌操作，操作完后能及时终末处理，病区医护人员操作时也能认真的戴口罩帽子等,及时进行终末处理，也能认真做好手卫生；医疗垃圾分类标识正常使用，做到医疗垃圾分类处理，专职人员每天佩戴好防护用品并及时收集。
感染管理科 2017年04月5日
口腔科医院感染管理制度
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械采用物理灭菌法灭菌，配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定，生物监测每周一次。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、用后的敷料等医用垃圾的处理应达到以下要求：
1、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
2、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，３、无害化处理。
十、传染病人用过的物品按传染病常规处理。 十
一、各种消毒浸泡方法、药物浓度符合要求，消毒液每天更换并用含氯测试纸测试浓度。
口腔科医院感染管理质量控制评价标准 科室 检查日期 年
月 日 得分 考核存在问题内容要求 评价方法 扣分 得分 项目 一.制定并落实口腔科诊疗器械消毒工作的各项规方法：查看《医院感染管理手册》无相应制度或有制度未落实扣0.2分
章制度，建立.健全消毒管理责任制。（5分）
二、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院方法：现场查看
感染控制要求。（5分）不符合要求扣02分 １.诊疗区域和器械清洗.消毒区域应当分开。
２.环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。 三.手卫生设施及执行情况符合要求，隔离防护措方法：现场查看 口施执行到位。以监测为主（10分）一项不符合要1.诊室配备流动水.肥皂或洗手液.速干免洗手消毒液.干手设施。肥皂要干燥.清洁腔求扣0.2分 存放。科2.在诊疗操作时穿工作服.戴口罩.帽子。
3.每次操作前.后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人制更换一付手套并洗手或者手消毒（使用快速免洗手消毒液）度四.口腔科诊疗器械清洗.消毒.灭菌，符合相关规范方法：现场查看器械清洁消毒情况
要求。以监测为主（10分）不符合要求扣05分 反复使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡.清洗.注油然后再进行消毒和灭菌。规五.根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选方法：现场查看 范 择适宜的消毒或灭菌方法。（15分）监测不合格每1.牙科手机.车针.根管治疗器械.拔牙器械.手术治疗器械.牙周治疗器械.敷料等一项扣05分 人一灭菌。
2.口腔检查器械.各类用于辅助治疗的物理测量仪器.印模托盘.漱口杯等一人一消毒。 3.接触病人体液.血液的修复.正畸模型等物品操作前必须消毒。
4.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁.消毒，遇污染及时清洁.消毒。
5.预真空压力蒸汽灭菌不能堆放，手机之间应保留一定间隙。
6.灭菌前空载进行BD测试。 六.每次治疗开始前和结束后及时踩脚阀冲洗管腔不符合要求扣0.2分
30秒，减少回吸污染。（5分）七.口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，定期消毒。方法：现场查看（15分）一项不符合要求扣03分 1.每日对口腔诊疗.清洗.消毒区域进行清洁.消毒，有记录。
2.每日定时通风。
3.对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁.消毒处理，有记录。 4.每周对环境进行一次彻底的清洁.消毒。
5.紫外线强度监测合格，有记录。 八.使用中的化学消毒剂定期进行浓度和微生物污方法：查看记录及资料 染测试。（10分）一项不符合要求扣05分 1.含氯消毒剂等易挥发的消毒剂每日监测浓度。
2.使用中消毒液有无过期.沉淀。 九.按规范要求做好消毒灭菌等工作。（10分）
一方法：现场查看灭菌消毒情况
项不符合要求扣02分 1.无菌储槽中的棉球.敷料，一次性口腔包一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期.时间。
2.麻醉药品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保持时间不超过2小时。
3.消毒液每日更换，标明启用日期，时间，失效时间。 4.拖布分室使用，有标识，悬挂晾干。十.医疗废物处置符合要求。（10分）相关记录完方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的 善不符合要求扣05分 分类、收集情况 1.医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识（科室名称.日期.时间）
2.各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。 3.针头.刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。
4.禁止流失和代送，相关记录完善。十一.组织院感学习，培训情况以及感染知识考核。方法：提问1人医务人员及工人（5分）一次不合格扣02分
主管签字： 检查人签字： 被查科室签字： 说明： １、本表一式两联，一联交给科室，一联院部感染科存档。２、总分＞８５分合格，低于＜８５分，每分抵扣科室收入１００元。
医院病房感染管理质量考核标准
科室： 检查人： 日期： 得分：
一、病房相关资料(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、科室医院感染管理小组名单。1分
2、科室医院感染管理小组职责。1分
3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分
4、本科室医院感染病例登记。1分
5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分
6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。
7、医院感染病例漏报率≤15％。5分
8、医院感染管理规范相关知识问答。1分
二、病房医院感染监测项目（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分
2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分
3、合理使用抗生素。5分
4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分
5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分
6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得 检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。
化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分
7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和
使用人签名。强度监测：季度一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。2分
三、病房管理（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分
2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分
3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分
4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分
5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分
6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分
7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分
四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分
2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分
3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分
4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分
5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分
6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分
7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分
8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分
9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。2分
10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分
11、各 科 治 疗、护 理 及 换 药 操 作 应 按 清 洁 伤 口、感 染 伤 口、隔 离 伤 口 依次 进 行，特 殊 感 染 伤 口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分
五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分
2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分
3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟； 肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分
存在的问题：
科室改进措施：
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