医院二甲复审工作总结（共11篇）
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（）a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
二级中医医院评审标准实施细则资料目录
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
①•***中医医院发展战略及中长期发展规划‣文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；
②措施落实材料：20
10、2011年度及2012上半年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①医院中长期发展规划；
②200
9、20
10、20
11、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；
③200
9、20
10、2011年度工作总结
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
①200
9、20
10、20
11、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；
②200
9、20
10、2011年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
1 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
①†***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析‡，有对策措施（每年一次分析，共3份）；
②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
①†医院年度绩效考核方案（制度）‡ 1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。
1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
①科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
①医院绩效工资方案；
1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；
2 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。
1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2012每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；
②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
1）负责部门安排表（年度）2）专人负责安排表（年度）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2009年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2010年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2011年对口支援工作计划、对口支援工作总结
4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）
5）捐赠设备、资金相关才料（相片）
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表
第二章 队伍建设材料目录
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
①2012年度全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）②相关人员个人证明材料
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
①200
9、20
10、2011年度各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）②200
9、20
10、2011各年的招聘人员一览表
2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。①2012年度中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）
1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录
2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案
2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①相应科室建设与管理指南文件
②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）
4 1）证明材料、专业人员档案
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案
2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料→人事档案
2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料
2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）
2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
另成文→•***中医医院中医药人员队伍建设方案‣ 1）年度实施相关资料：a、年度引入中医药人材统计
b、中医药专业分析培训、进修相关材料
5 c、中医药人员晋员情况
2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
①年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。
•总结‣：落实完成情况
2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案
②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案
1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 2.3.1 根据•中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容‣要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
①•***中医医院中医类别医师定期考核实施方案‣→下发→ 1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。
①•***中医医院中医住院医师规范化培训方案‣ 1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。
“三基”培训计划、安排
1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考
6 核相片
2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片
2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
①各类人员学分统计表：每个年度（以2011年为主）②学分证复印件
2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。
②选择6个西医医生应考。
2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主）
第三章 临床科室建设材料目录
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设臵临床科室，科室命名规范。
3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。
①医院临床科室设臵红头文件
②医院临床科室增设或调整红头文件
3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）
7 ②宣传、对外院牌等不规范的全换；
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1 门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设臵与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料
3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）
②中医特色服务项目的收费项目表
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2012年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容
3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
8 3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定3个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全
③每年对方案进行优化，即3个方案×3年＝9个方案（每个科必须有3个中医优势病种9个诊疗方案）
3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
①各种准备优势病种病历每年9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案
3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。
3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案
②各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中
9 医诊疗方案资料
②妇科、内科、骨伤、外1科、外2科、儿科、针推科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案
3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。
3.5严格执行•中医病历书写基本规范‣，中药处方格式及书写符合相关规定。
各科准备20份2012年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致
3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合•中药处方格式及书写规范‣要求
3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药
3.5.5中药处方格式及书写符合•中药处方格式及书写规范‣要求。 准备2012年40张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合•规范‣要求
3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40张门诊中成药处方：
①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理
10 论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备
②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？
③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。
①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）
3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
②2011年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊多挂中医综合治疗区
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）
3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
②2011年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%
11 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2011年饮片片方/门诊人次比例达≥50%
第四章 重点专科建设资料目录
4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。
①•广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1版）‣
②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状（壮医专科与广西壮医医院签订）
③广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状（妇科-与广西中医学院第一附属医院签订）
4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。 ①妇科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）②壮医学科编制床位数文件
4.1.3、按照•中医医院医疗设备配臵标准‣要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
•中医医院医疗设备配臵标准‣（国中医药医政发„2012‟4号）根据•二级中医医院医疗设备配臵标准‣合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表
4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。
妇科中医类别执业医师占执业医师比例 壮医学科中医类别执业医师占执业医师比例 ③妇科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ④壮医学科学术带头人在学术团体任职的证明材料
12 ⑤确立妇科、壮医学科学术带头人的院部文件
4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
妇科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100% 壮医学科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。2011年妇科中医治疗率统计表 ②2011年壮医学科中壮医治疗率统计表 ③2011年妇科各个优势病种中医治疗率统计表 ④2011年壮医学科各个优势病种中壮医治疗率统计表
4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
2009年妇科门诊量、出院人数统计资料 2010年妇科门诊量、出院人数统计资料 2011年妇科门诊量、出院人数统计资料 ④2009年壮医学科门诊量、出院人数统计资料 ⑤2010年壮医学科门诊量、出院人数统计资料 ⑥2011年壮医学科门诊量、出院人数统计资料
4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。
①•广西壮族自治区基层中医民族医重点专科（中医妇科）项目建设三年实施计划与考核指标‣文件
②•广西壮族自治区基层中医民族医重点专科（壮医专科）项目建设三年实施计划与考核指标‣文件
③•***中医民族医重点专科项目建设实施方案‣
13 ④***中医医院妇科建设发展规划 ⑤***中医医院壮医学科建设发展规划 ⑥***中医医院妇科建设三年实施计划 ⑦***中医医院壮医学科建设三年实施计划
4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。
2009年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致）2010年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致）2011年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致）④2009年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）⑤2010年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）⑥2011年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
2009年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2009年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
2010年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2010年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
2011年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
2011年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
④2009年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2009年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措
14 施的资料
⑤2010年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2010年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
⑥2011年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2011年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
妇科优势病种诊疗方案 ②壮医学科优势病种诊疗方案
③统计2012年1-8月妇科住院病区各病种的诊疗人数 ④统计2011年妇科住院病区各病种的诊疗人数 ⑤统计2010年妇科住院病区各病种的诊疗人数
⑥统计2012年1-8月壮医学科住院病区各病种的诊疗人数 ⑦统计2011年壮医学科住院病区各病种的诊疗人数 ⑧统计2011年壮医学科住院病区各病种的诊疗人数
4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
国家中医药管理局医政司•22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）‣
②妇科3个优势病种中医诊疗方案 ③妇科常见病中医诊疗方案诊疗
15 诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全
④壮医学科4个优势病种壮医诊疗方案 ⑤壮医学科常见病壮医诊疗方案
诊疗方案反映壮医学科特色，诊疗方案的基本要素（壮西医病名、诊断、壮医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全
4.3.2、医师掌握本科诊疗方案
①妇科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 ②壮医学科主任及全科中医类别医师掌握壮医学科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。
妇科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
壮医学科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
2009年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
2010年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
2011年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
④2009年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
⑤2010年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
⑥2011年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工
16 作，培养专科学术继承人。
4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
妇科学术经验继承工作计划和措施 ②壮医学科学术经验继承工作计划和措施 ③确定名老中医继承人的院部文件 ④***中医医院师承协议书
4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 ***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记
④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）
4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料 体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历
4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 妇科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
②妇科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）③壮医学科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）④壮医学科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。妇科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）壮医学科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。 ①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书
第五章 中药药事管理资料目录
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
①2009-2012年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2009-2012年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。
5.25.2中药房设臵达到•医院中药房基本标准‣。
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
18 中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图
5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训
①2009-2012年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2009-2012年培训的课件和签到表 5.3严格执行•中药饮片管理规范‣。
5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
①中药饮片采购制度
19 ②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2009-2012年中药入库清单
④2009-2011年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2011年中药饮片采购质量管理制度 ②2011年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。
①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符
④10张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药 入库、出库单
5.5严格执行•医疗机构中药煎药室管理规范‣。
5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
20 ①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2009-2012年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图
②2009-2012年的日平均煎药量
5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
①煎药操作记录
②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定
②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
21 5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。
①2009-2012年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料
5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2009-2012年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
第六章 中医护理资料目录
6.1参照•中医医院中医护理工作指南（试行）‣开展中医护理工作。 6.1.1 制定落实•指南‣的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
①•中医医院中医护理工作指南（试行）‣ ②09—12年年度工作计划 ③09—11年年度工作总结
6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责
6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
①临床各层级护理人员名单
22 ②2012年近三个月护理人员排班表（科室配查）
6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
①09—11年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结
②护理人员技术档案
6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
①中医护理技术操作标准
②10—12年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会
②2011年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
①制定•中医护理工作协调管理办法‣，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录
6.2执行•中医护理常规 技术操作规程‣，积极开展辨证施护。6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规
②各科中医护理常规，每科2个以上有实施记录（科室备查）6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
健康教育资料
6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012年出、入院评估表（各科备查病历4份以上）②危重患者护理记录单
23 6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料 备考人员准备
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 ①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 ①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备
第七章文化建设资料目录
7.1医院重视中医药文化建设。
7.1.1 贯彻执行•关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见‣及•中医医院中医药文化建设指南‣等相关文件要求。
1）医院中医文化建设方案
2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。
7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 ①有办院宗旨（有特色、有释义）②职工皆知。
7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。
1）有•医院发展战略及中长期发展规划‣，定位要结合我县实际体现
24 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。
7.2.3院训体现中医医院的宗旨。 ①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 ①医师诊疗行为规范编入•员工手册‣，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。
1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）
7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 •员工手册‣编有中医接待室礼仪内容。
7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和•员工手册‣，并开展培训。 •员工手册‣有体现中医医院特色的医德规范，有•手册‣培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
7.4.1庭院建设体现中医药文化。 1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵
7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。
第八章 预防保健资料目录
8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录
8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。
①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
②医院2012年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
③医院2011年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
④医院2010年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。
①2009年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ②2010年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ③2011年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 8.2按照要求，合理设臵和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。
①设臵中医预防保健服务场所，配臵中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料
8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。
26 ①2012年度中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例
③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配臵满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单
②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作
8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。 ①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范
8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程
③2009年度中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2010年度中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2011年度中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。①2009年度健康管理数据库资料 ②2010年度健康管理数据库资料 ③2011年度健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容 ③中医体检和评估的流程
④2009年度中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2010年度中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2011年度中医体检和评估的数据统计、日志资料
8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医
27 技术方法干预等）。
①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容
④2009年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2009年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2009年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料
8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。
①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）
②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）8.4.2技术应用符合相关规范。
①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务资料目录
一、医院设臵、功能和任务
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
28 1）医院办院性质相关证件
2）备•医院发展战略及中长期发展规划‣
3）“以病人为中心” 的•中医医院管理年活动方案‣ 4）开展惠民活动等相关方案 5）每年义诊活动等相关资料
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。 1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。
2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。
3）2010年、2012年手足口病我院接受任务和完成情况资料。4）收集和总结近3年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1份总结。
1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设臵）标准。
医院床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资料备齐。
二、医院服务
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。
29 ①保持就诊、住院环境清洁
②合理放臵候诊椅，设臵患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识
④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施
1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度
②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料
1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 ①就诊服务流程图
②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的良好秩序
1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 ①2009年医院平均住院日统计资料 ②2010年医院平均住院日统计资料 ③2011年医院平均住院日统计资料
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目录
1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 ①***中医医院急诊科首诊制度
②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料
1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。
①***中医医院住院和手术急危重症 “绿色通道”
30 ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范
③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识
1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。
①多部门、多科室协调机制
②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录
1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 ①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。
①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书
③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。
①***中医医院首诉负责制
②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设臵投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3年来处理患者投诉记录资料
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。 ①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导
1.2.5 执行•无烟医疗机构标准（试行）‣及•关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定‣。
31 ①•无烟医疗机构标准（试行）‣文件
②•关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定‣文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。
三、应急管理
1.3.1、根据•中华人民共和国传染病防治法‣和•突发公共卫生事件应急条例‣等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 •中华人民共和国传染病防治法‣ ②•突发公共卫生事件应急条例‣
③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度
⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012年，每半年一次）⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料
1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 2012年上级部门设立我院为手足口病防治点的文件 ③2012年我院临时设立手足口病防治点的文件 ④2012年我院手足口病防治实施方案 ⑤2012年手足口病防治人数统计表
1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明
32 确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。应急预案
应急预案执行的流程
③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程
⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责
1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组
1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）
1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构 ②应急队伍的职责
③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍
1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 医院应急指挥系统 各类应急预案 应急响应机制 ④各种专项预案
⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序
33 1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。2012年安全知识及应急技能培训及考核计划
②2012年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ③2011年安全知识及应急技能培训及考核计划
④2011年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑤2010年安全知识及应急技能培训及考核计划
⑥2010年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能
⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能
1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
2012年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
2011年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
2010年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
四、临床医学教育
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
***中医医院中医药人员培训制度
34 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册
④2009年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑤2010年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2011年基层医疗机构中医药人才培训方案
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。
医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2009-2012年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 ***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。
1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。 制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法 •***‣科研资料 ③•***‣论文
第二章 患者安全
2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
①患者身份标识管理制度
②内、外、妇科各准备5份2011年的归档病历
35 2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
①查对制度
②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度
③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项目核对患者身份
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度
③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 ①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的资料目录
2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度 ③手术工作流程
④准备5份三步安全核查记录
⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
①手术部位识别标示制度及工作流程
36 ②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制度
③不同科室的手术医生了解相关制度和流程
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件的资料目录
2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
①医院“危急值”项目表
② “危急值”管理制度与工作流程
③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并记录。
① “危急值”报告制度与工作流程
②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 ①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2009年医疗安全（不良）事件报告登记本 ④2010年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2011年医疗安全（不良）事件报告登记本
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。
37 ①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度
②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 ①压疮风险评估表 ②压疮报告制度 ③压疮诊疗及护理规范
④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料
第三章 医疗质量资料目录
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
①2009年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
②2010年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
③2011年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
④2009年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2010年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2009年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
3.1.2合理设臵医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
①2009-2011年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理
38 质量管理委员会成立、调整的文件
②2009-2011年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
①2009年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2010年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2011年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2009年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2010年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2011年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2009年医疗质量考核评价记录 ⑩2010年医疗质量考核评价记录 ⑾2011年医疗质量考核评价记录 ⑿2009年护理质量考核评价记录 ⒀2010年医疗质量考核评价记录 ⒁2011年医疗质量考核评价记录
二、医疗技术管理
3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程
39 ③2009年医疗技术管理资料 ④2010年医疗技术管理资料 ⑤2011年医疗技术管理资料
3.2.2医疗技术管理符合•医疗技术临床应用管理办法‣规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
①•医疗技术临床应用管理办法‣ ②医疗技术管理制度
③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表
⑤
二、三类医疗技术年度临床应用情况报告 ⑥
二、三类医疗技术管理档案资料
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。
3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处臵预案。
①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处臵预案
③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处臵预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。
①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
3.3.1.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合•医疗机构临床实验室管理办法‣，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
3.3.1.1.1符合•医疗机构临床实验室管理办法‣的要求，全院临床实验室集中设臵、统一管理、资源共享。
①•医疗机构临床实验室管理办法‣文件 ②科室设臵平面图
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告
I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告
②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料
市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 广州达安临床检验委托协议书 广州金域检验委托协议书
③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料：
41 全院2009年1—4季度医院感染控制报表 全院2010年1—4季度医院感染控制报表 全院2011年1—4季度医院感染控制报表 全院2012年1—3季度医院感染控制报表
2009年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表 2010年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表 2011年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表 2012年上半年、临床细菌耐药情况统计报表 医院感染控制监测原始记录本（09—12年）
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
①提供院办关于医技科室24小时值班制的文件通知（排班表）②关于急诊、平诊检验的报告时间（门口设承诺书）
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
①检验项目一览表 ②所有试剂的三证 ③试剂采购申报表 ④检验设备一览表 ⑤所有设备的三证
3.3.1.23.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 ①制定实验室安全管理制度 医疗安全管理制度 实验室危险品管理规定 预防院内感染管理制度 工作人员安全防护制度 医务人员避免HIV感染的措施
42 实验室废物处臵管理规定 实验室危险品管理规定 安全事故应急处理预案 菌（毒）株保管和使用制度 ②制定安全管理制度相应的流程 危险品、危险设施等意外事故预防流程
应急处理程序实验室生物污染处理及生物防护措施 ③实验室安全记录资料
④实验室安全管理培训资料（课件、签到表、相片）⑤科室安全管理小组文件
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
①实验室的分区有明显的标识
②实验室入口及外候诊区制作明显的标识 ③每个工作室门口要贴粘生物安全等级标志
④完善每天废弃标本的登记记录、废弃标本的处理流程
3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
①制订各种传染病职业暴露后的应急预案
②配备相应工种的个人防护用品（如手套、口罩、帽子、护目镜等）③完善警示标识
④职业暴露处臵登记及随访记录
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
①做好各种消毒记录
②各种消毒用品有效性的定期监控记录
3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处臵符合要求。 ①制定废弃物、废水的处理流程
43 ②实验室废弃物、废水处臵登记记录
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 ①完善科室技术人员档案
身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件 ②科主任上岗培训合格证 ③产前筛查、输血资质证书 ④大型生化仪上岗证 ⑤DHIV培训资质岗位培训证 ⑥生物安全岗位合格证
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 ①制定室内质量控制制度、室间质量评价制度 ②完善室内质控管理
A.生化室20009——2012年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结
B.免疫室20009——2012年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结
C.临检室20009——2012年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结
③做好室间质量评价总结、分析
A.生化室20009——2012年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析
B.免疫室20009——2012年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析
C.临检室20009——2012年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析
④日常工作要加强检验报告审核规定
3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
44 ①成立科室质量管理小组文件 ②成立科室安全管理小组文件 ③成立我院床旁检验管理小组文件 ④制定各专业组的标准操作规程 A.制定生化组各项目的的标准操作规程 B制定免疫组各项目的的标准操作规程 C.制定临检组各项目的的标准操作规程 D.制定细菌组各项目的的标准操作规程 ⑤完善标准操作规程相应的表格记录 A.完善生化组相关的记录 B.完善免疫组相关的记录 C.完善临检组相关的记录 D.完善细菌组相关的记录
⑥做好我院所有各科床旁血糖仪的比对实验
A.2009年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 B2010年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 C.2011年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 D2012年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 检验科另需完善的资料：
危急值报告制度、流程、制定检验危急值 生化检验的制度、流程、操作规程、表格 临床检验的制度、流程、操作规程、表格 免疫检验的制度、流程、操作规程、表格 细菌检验的制度、流程、操作规程、表格
（二）医学影像质量管理
45 3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设臵、布局、设备设施符合•放射诊疗管理规定‣，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
①•放射诊疗管理规定‣文件
②布局图、检测评估报告、•放射诊疗许可证‣ ③设备清单、服务项目表
④科室人员排班表及分工（X线影像、CT能提供24小时检查服务）⑤科室人员排班表（超声检查能提供24小时检查服务）
3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
①科室人员相关信息及各种资格证书； ②科主任资质档案
3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
①制订•科室紧急意外抢救预案‣及抢救措施，科室人员要掌握抢救措施
②配备急救所需药品、血压计、氧气筒
③制定与临床科室紧急呼救、支援的机制与流程，有相关人员的通讯录。
3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
①科室工作制度 ②技术操作规范 ③科主任职责 ④诊断医师职责 ⑤技师及技术员职责 ⑥查对制度
46 ⑦熟知本人职责。
3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
①CR、CT、50MA、500MAX线机操作规程（悬挂至机器旁），质量控制方案，质控记录；
②有使用记录、有定期保养记录（工程师到场保养、维护及维修记录）； 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。
①随机抽取若干张片（含片号）进行图像质量的评定及分析，有相关记录、评定时间。
3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 ①诊断报告流程 ②审核制度 ③诊断报告时限规定
④抽查5份2011.09-2012.09的诊断报告 3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。
①疑难病例分析制度及疑难病例分析记录（有病人的详细病例及信息）②读片制度及读片记录（有病人的实际病例信息），随访制度及记录（有实际的随访病例及随访结果）。
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
①医学影像设备定期检测、放射安全管理制度 ②环境评估资料
③医学影像设备定期检测资料
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 ①受检者防护制度及措施
47 ②放射工作人员职业健康管理制度及措施 CRCT检查流程（上墙）。危急值报告制度、范围及流程。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
①手术医师资格分级授权管理制度与程序 ②手术医师资格准入制分级授权管理文件 ③手术医师对授权要知晓
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3.4.1.2.1、制定患者病情评估与术前讨论制度。 患者病情评估与术前讨论制度
各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有病情评估与术前讨论等记录
3.4.1.2.2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。
各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历。手术病历要求根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案；要求完整记录术前诊断、拟施行的手术名称，可能的出现的问题与对策等
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 ①知情同意制度 ②患者知情同意书
3.4.1.3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保
48 障急诊手术及时安全。
3.4.1.3.1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。
重大手术（包括急诊情况下）报告审批制 需要报告审批的手术目录
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的重大手术病历（要有报批材料）
3.4.1.3.2、有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。
急诊手术管理制度与流程 急诊手术绿色通道管理制度与流程
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
手术抗菌药物应用管理制度 手术预防使用抗菌药物规范
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，要求规范预防性使用抗菌药物
3.4.1.5、手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
3.4.1.5.1、术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
病历书写时限性规定或文件
②各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，要求术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写的主刀医师要及时审签
3.4.1.5.2、手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
术后标本病理学检查的规定与流程
49 外院病理送检协议和工作机制 ③肿瘤手术病人登记本
④肿瘤手术病人离体组织病理学检查登记本，要有病理诊断记录 ⑤各手术科室准备3份2011.09-2012.09的有病理送检的手术病历
（二）麻醉治疗管理
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。
①制定麻醉医师资格分级授权管理制度 ②麻醉医师定期能力评价标准、评价方法 ③麻醉医师定期能力评价资料 ④麻醉医师再授权机制
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。
①麻醉科医务人员表
②麻醉科主任人事档案资料（主治医师职称证书、进修证书）3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 ①患者麻醉前病情评估制度 ②患者麻醉前讨论制度
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论资料、麻醉计划
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
①麻醉医师资质
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可
二甲复审
8月31日下午，我院召开迎接医院等级评审工作动员大会。院领导陈肖鸣、刘正炼、褚茂平、余震、黄建永、连萱、潘景业、诸葛启钏、池文瑛出席了会议。全院200余名中层以上干部参加了本次动员大会。会议由刘正炼书记主持。
会上，陈肖鸣院长传达了省卫生厅等级医院评审工作会议精神和我院关于等级医院评审工作实施方案的内容，就迎评工作做了全面动员和部署。他强调，迎接新一轮等级医院评审是医院当前的中心工作，已进入倒计时，医院领导高度重视，反复讨论研究方案，成立了专门的工作领导小组。全院干部职工一定要统一思想，全身心投入，要坚持高标准、严要求，立足“三甲”，争取“三特”，群策群力、确保以优异的成绩通过。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的复评，使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。他希望各科室主任、护士长要认真学习标准，熟悉标准，科主任要担负起第一责任人的责任，抽调精干人员组成科室工作小组，对照标准积极开展自查，进一步完善各项工作制度，认真查漏补缺，抓好工作落实，做好各类工作台帐，绝不能麻痹大意，掉以轻心。部门之间要相互配合，及时沟通，举全院之力，做好工作。他鼓励大家，要相信自己的实力，我院有着90多年的光荣传统，经历过无数次的检查考验，只要全院职工共同努力，我们的目标一定会实现。
会上，潘景业副院长对《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》（征求意见稿Ⅱ）做了详细解读，并对接下来两个月时间做了工作安排。潘院长要求各科室（病区）严格对照评审标准，反复组织科室人员学习、讨论标准，对标准中的要求、检查方法、分数、达标情况，做到心中有数，并及时发现问题，积极加以改进，进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗技术水平。刘正炼书记在讲话中指出，新一轮三甲医院复评事关医院的长远发展，是当前乃至今后一段时间医院工作的头等大事和中心工作。当前，我省多家医院都在紧锣密鼓准备迎评工作，在前有强将、后有追兵的情况下，我们决不能等闲视之，要把迎接等级医院评审工作作为开展创先争优活动的一项具体行动，增强紧迫感、责任感和使命感，动员一切可以动员的力量，做到全院参与，责任到人。刘书记要求各科室认真学习评审标准及医院的实施方案，深入理解评审标准的内涵要求，对照标准，狠抓落实，以充分的思想准备和最佳的工作状态接受评审。
医院各科室、部、办：
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》（兵卫发电„2012‟6号）文件精神，为了加强对我院等级复审工作的组织领导，确保全面顺利通过复审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。
附：农三师医院等级复审工作实施方案
农三师医院等级复审工作实施方案
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：
一、指导思想
认真按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。通过等级复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：张力
副组长：杨建新
成员：艾海提杨明善邵新慧王龙书
何艳君陈惠明
（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由张力任办公室主任，由李新梅、张静任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。
（三）全院分为管理（张力）、医疗（陈惠明）、护理（杨明善）、院感（王龙书）、医技（艾海提）、文化建设（邵新慧）、监测指标（何艳君）7个督导工作组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。
（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有
计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过兵团卫生局对我院二级甲等综合医院的复审。
2.通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于兵团同级医院前列，3.以复审迎检为契机，进一步把“优质护理服务示范工程”、“三好一满意”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。
四、工作步骤及要求
（一）宣传动员阶段
1.2月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。
2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。
3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。
（二）自查整改阶段
1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于4月22日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于4月25之前完成。
（三）迎检阶段
1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接兵团卫生局领导和专家的考核评审。
2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》为准。各科室要将规定时间
内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
（三）评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。
二○一二年二月二十日
二甲复审自评总结材料
为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内
一、内
二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区：
1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；
2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；
3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；
4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
5、临床路径入住率不足；
6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；
7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；
8、首次病程录中病情评估体现不足；
9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；
10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；
11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。
内二病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；
5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；
6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；
7、科室工作人员个人档案资料不完善；
8、不良事件登记簿未完善；
9、转科记录本未完善（全院性）。
内一病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；
4、科室工作人员个人档案资料不完善；
5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
6、不良事件登记簿未完善；
7、首次病程录中病情评估体现不足；
8、病历中院感调查表未及时填写。 儿科病区：
1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
5、病历中院感调查表未及时填写。
针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。
县医院“二甲医院”复审工作实施方案 医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。近年来，我院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《安庆市卫生局在全市医政工作会议上的讲话》精神，经研究决定，从即日起正式启动我院新一轮二甲复审的迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《安徽省二级综合医院评审标准》（2012版），持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、促进内涵建设、增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合我院实际，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、以优异成绩一次性通过新一轮二级甲等医院的复审。
三、组织保证
1、迎接复审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。
2、医院成立领导小组，全面负责新一轮二甲复审工作的领导、组织、协调工作。
3、领导小组下设办公室，负责“迎评”的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。
4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行部署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。
6、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在迎评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎评工作作出贡献。
7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。
8、医院二甲复审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
9、医院二甲复审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2012年8月13日-19日）
1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲复审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的复审工作。
3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。
（二）自查自纠阶段（2012年8月20日-9月20日）
1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、加强检查考核。各职能科室要按照标准，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。
3、加强工作落实。各科室、各部门要对照标准，认真落实，确保评审通过。
（1）各科室的工作小组要对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一组织协调解决。
（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
4、医院二甲复审办公室要按照标准，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。
5、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
6、各职能部门、各科室要按照标准要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支撑。
三、实施阶段（2012年9月21日至10月20日）
1、医院将邀请专家进行试验收，对考评结果进行全院通报，并进行再整改。
2、复审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲复审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过新一轮二甲复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲复审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行部署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲复审办公室，工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在复审工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。复审工作结束后，医院将对复审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励。
3、宣传到位，齐心协力。这次二甲复审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在复审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保新一轮二级甲等医院复审工作顺利通过。
二0一二年八月八日
放射科二甲复审工作总结
2013年6月我院召开迎接二甲医院复审工作动员大会，就迎接二甲医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下放射科正式开始投入二甲复审的各项工作，在科主任及科室人员的努力下，我科努力按照二甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，放射科也更想借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。
在我院二甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗工作的安全运行，又要着手保质保量做好二甲复审的各项工作，这将是对我们每位医务人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。
我科虽作为众多医技科室中的一个科室，但也以必查科室的要求准备各项工作，为了更好的完成二甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待二甲复审工作，二甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照二甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。
⒊、应二甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医技人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4,如果每个科员是一个点，那么一个科室就是一条线，点齐线则直。科主任给每个科员的最基本要求：每人必须熟知自己的职责、掌握与专业有关的“应知应会”内容；熟悉“应知应会”其他内容以及“应急预案”中的重要部分。必须掌握碘过敏的抢救步骤、药品用法以及抢救设备的熟练运用；技术人员要牢记拍摄一张优质片的基本要求、放射防护的正确使用。并积极派技术骨干参加医院的应急演练。
通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“二甲”复审的准备过程，我们深深体会到 “不积硅步，无以致千里”，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。在这次 二甲复审的准备过程中，难得的是科室人员的每一颗心从未贴得这么近，仿佛展现的是一颗同步跳动的心，要为医院二甲复审交出满意的答卷！
二甲医院复审工作
简 讯
第一期
二甲医院复审办公室
二0一二年五月四日——————————————————————————
我院召开二甲医院复审工作动员会
2012年4月17日，在我院四楼会议室召开由全体班子成员、各科主任、副主任、护士长、党支部委员参加的二甲医院复审工作动员大会。此次会议的中心议题是号召动员全体干部职工高度重视、人人参与。通过评审，加强医院内涵建设，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高医院管理水平，服务效率，转变工作思路，适应新形势下医改的发展要求及工作目标。确保第二周期二甲医院评审评价顺利通过。
会议上，高宏业副院长宣读二甲医院复审工作方案。一是成立了由院长任组长，由全体班子成员组成的医院复审工作领导组，统一部署，指挥协调此项工作的开展。二是成立了由高宏业副院长任组长的二甲医院复审办公室。制定、布置、审核相关制度、措施、方案并督促具体落实、整改，办公室设在质控办。
活动分动员、自查自纠、评价验收、总结表彰四个阶段。要求利用院报、版报、会议、简讯、网络等形式，广泛动员，宣传此项工作重要性及重要意义。根据卫生部《2012年医院评审评价标准》、河南省《二级医院评审评价细则》，结合“质量万里行”活动，“三优一满意活动”、“争创优质医院”活动等要求，各科室首先应认真对照标准，学习标准、掌握标准，结合各科实际情况，查找管理、患者安全、技术、服务等方面的找差距与不足，迅速制定整改方案，高标准，严要求，积极落实整改措施，使我们医院各项工作借复审“二级甲等”医院等级之活动，再上一个新台阶。张大鹏院长在动员会上，要求全院干部职工高度重视、层层动员，层层分解标准，责任到人，进一步完善各项规章制度，切实通过此次复审达到医院内涵建设，医疗质量、医疗安全、管理水平、服务效率再上一个新台阶，保证我院的“二级甲等医院”复审顺利通过。对复审活动中工作突出，成绩优异的科室及个人给予物质及政策上的奖励。对于工作不努力，制度落实不到位，对自查督导出的问题整改不力或以种种理由不予整改，影响复审工作进度，给予复审工作造成严重后果的科室及个人，根据情节给予通报批评，取消年终评先、评优、晋升、晋职、诫勉谈话，科主任、护士长一票否决等处理措施。
医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。
4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。
5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。
县人民医院“二甲”复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、医院基本情况——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。
门诊部二甲复审实施方案和步骤
一、实施方案
（一）门诊各科室成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保各项复审工作落到实处。
（二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。门诊各科室主任要积极多次召开科室会议，使本科职工认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三）认真学习《聊城市二级综合医院评审细则》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，有的放矢的做好各项准备工作。
（四）各科室按照《聊城市二级综合医院评审细则》中要求逐条梳理认真理解，科室主任就是责任人,按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，要求各各科室主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保各自科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
（五）各科室根据评审细则，详细制定出切实可行的阶段性目标上报门诊部和医院，门诊部加强督促检查，随时收集各方意见，及时向分管院长汇报。并不断的进行自查，出现问题或不足及时整改，对于未能按期完成阶段性目标任务的科室和个人将全院通报批评，并对责任人给予处罚。
二、实施步骤
（一）2月1-2月11日
科室成立二甲复审小组，学习《聊城市二级综合医院评审细则》，分解任务，落实责任。
（二）2月11日-2月25日
召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三）2月25日-3月4日
各科室根据评审细则要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报门诊部和医院。
（四）3月3-3月18日 全面规范
1、建立健全科内质量管理组织和质控小组
2、完善各项管理制度和岗位职责
3、制定各种规范操作规程
4、落实各项应急预案和危急值报告程序
5、上报门诊部统一整理装订、印发。
（五）3月18日-4月29日 全面实施阶段
1、各科室按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、科室及时汇报，加强督导检查、定期通报。
（六）4月29-5月12日 自查阶段
1、门诊部组织相应人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院
3、下发整改通知
（七）5月12日-6月31日整改阶段
各科室根据整改通知全面整改，然后接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。
XXX医院
“二甲”复审工作奖惩办法
全面完成二级甲等医院等级复审工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促进医院上档升级，加快医院健康、快速、可持续发展的重要举措。为促使全院职工主动参与“二甲”复审工作，增强使命感，提高积极性，保障“二甲”复审各项工作落到实处，取得实效，根据我院《二级甲等医院复审工作实施方案》和相关制度，制定本奖惩办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各科室、各级各类人员；适用于各科室自查自纠和整改过程；适用于“二甲”复审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于上级卫生部门组织的专家组对医院等级复审的检查。
二、执行程序
1、各复审工作组根据“二甲”评审标准，制定相关检查计划和检查方案，负责组织相关检查督导工作，并据此向“二甲”复审工作领导小组递交检查数据和结果。
2、“二甲”复审办公室负责组织整理相关材料和数据，提出奖惩建议，报请院长办公会研究后执行。
3、由财务科将考核数据纳入科室绩效考核。
4、医疗质量与安全管理单项考核按照有关制度和规定直接纳入科室考核。
三、奖金的来源与使用
1、财务科提取2万元专项资金作为我院“二甲”复审奖励专项基金，日常检查过程中所处罚的资金累积入此项基金内，专款专用。
2、等级复审专项基金用于对例行检查活动中排名靠前的科室进行重点奖励。
3、对复审活动中工作突出的个人实行专项奖励。
4、等级复审活动其他重大奖惩由院长办公会另行决定。
四、奖惩办法
1、会议、学习奖惩办法。 医院等级复审是需要全员参与的一项系统工作，时间长，任务重，医院复审工作领导小组需要经常组织各种学习和召开各种会议。对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任50元。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。
2、科室自查自纠奖惩办法。医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50 元。同一问题出现2次的，扣罚加倍。各阶段自查工作排名前3的科室，奖励责任人200元，奖励科室主任及主管领导各100元。
3、科室整改奖惩办法。各科室通过自查自纠发现的问题及督导小组督导检查发现的问题，科室整改不到位、不彻底的，扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50元。整改情况排名前3的科室，奖励责任人100元，奖励科室主任及主管领导各200元。
4、职能部门管理工作。各职能部门、各工作组应按规定完成既定工作任务和工作目标，对无正当理由未完成工作计划和任务的负责人，一次处罚200元，并在院长办公会上给予通报批评。
5、医疗质量与安全单项检查。为进一步发挥医疗质量与安全管理在复审工作中重要作用，决定在原医院有关规定的基础上，加大对终末病历检查、处方书写、法规、各种培训等专项检查考核力度。对出现一份丙级病历实行科室医疗质量管理单项否决，并对当事人500元处罚，对出现一份乙级病历给予当事人100元处罚；对出现一份不合理处方，给予当事人50元处罚。对在医院组织的法律法规、规章制度、三基培训等考试中成绩不合格者，一次给予100元处罚。
6、“二甲”复审办公室专项检查。“二甲”复审办公室根据计划和特定内容，定期对全院复审工作进行专项检查。对检查发现的问题，及时反馈科室负责人，责令其限期整改，“二甲”复审办公室负责跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的科室负责人及相关责任人给予全院通报批评。对专项检查表现优异的科室负责人、相关责任人给予一次性200元奖励。
7、医院系统性大型检查。医院根据“二甲”复审工作进展情况，择机对全院进行系统性全面自查，对检查结果排名前三位的科室，给予1000元奖励，对主要负责人及相关责任人分别给予 500元奖励；对检查结果排名最后一名的科室全院通报批评，并给予科室负责人及相关责任人500元处罚，同时责令科室负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。
8、医院聘请院外专家检查。医院将根据工作进程安排聘请院外专家对“二甲”复审工作进行检查。对任务指标完成C级标准数量前5位的科室，以及创造性地开展工作，被等级复审专家认定是我院工作亮点的科室，各给予1000元奖励；对相关科室负责人及责任人各500元奖励。对任务指标完成80%以下C级标准的科室和责任人，或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予全院通报批评，并对部门、科室负责人、责任人各处罚500元，责令其写出书面检查，查找原因，限期整改。限期内整改不达标的科室负责人予以诫勉谈话。
9、对医院“二甲”复审的初审检查和终审检查活动。对积极做好医院“二甲”复审工作，组织有力，措施得当，本部门复审工作取得明显成效，任务指标完成前5位的科室，医院授予“二甲复审工作先进集体”荣誉称号，对其中的个人授予“二甲复审工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰。对“二甲复审工作先进集体”奖励2000元，“二甲复审工作先进集体”主要负责人奖励1000元，对“二甲复审工作先进个人”各奖励500元。对其他在“二甲”复审工作中创造性地开展工作，被专家组认定是我院工作亮点的科室奖励2000元。未能认真完成等级复审工作，态度消极，组织不力，在院内、外专家组进行的等级复审检查中，被评为不合格或不达标的科室，扣罚科室绩效工资5000元，并全院通报批评；对其主要负责人给予免职处理并停发当月绩效工资，对相关责任人待岗或降级使用，并停发当月绩效工资，取消本科室及科室人员年终评优选先资格。
五、有关要求
本奖惩办法目的在于鼓励先进，鞭策后进，促使我院“二甲”复审工作扎实有效地开展下去，顺利达标。各部门、各科室应严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，扎扎实实地开展工作，不得弄虚作假、虚报瞒报。有关检查考核部门应根据检查内容，制订严密的检查考核方式和方法，努力做到公开、公平、公正，严肃纪律，奖罚分明。一旦发现违规现象，医院有权取消其排名资格和奖金，并视情况给予行政和经济处罚。
六、本办法自下发之日起施行。
二甲复审工作总结
二甲医院复审工作汇报（共13篇）
迎接二甲医院复审工作汇报
二甲复审心得体会
二甲复审工作计划