儿科急救培训范例
前言：一篇好的文章需要精心雕琢，小编精选了8篇儿科急救培训范例，供您参考，期待您的阅读。
关键词：人工耳蜗；培训班；岩骨次全切除术；解剖；面隐窝
据全国第二次残疾人抽样调查结果显示［1］，到2006年为止中国听力障碍者2780万，占总残疾人口数的33.52％，位居各类残疾之首。而全世界有6.5％的人口，约10亿人有或轻或重的听力障碍［2］。面对庞大的患者数量，潜在的人工耳蜗植入手术任务给临床医师带来巨大挑战。随着人工耳蜗植入技术的推广和普及，这一技术已不局限于少数重点科室可以开展，目前基层医院已在陆续展开［3］，但人工耳蜗植入手术操作技术在不同地区不同级别的医院同质性较差，所以人工耳蜗手术的培训显得至关重要［3］。如何科学的开展人工耳蜗操作技术培训成为新的课题，本研究总结了两期人工耳蜗植入技术培训课程的效果，总结如下。
1对象与方法
1.1研究对象
在中国医学科学院北京协和医院耳鼻喉科颞骨微创外科实验室完成人工耳蜗植入技术培训班的24名学员，2014年和2017年各有12名。
1.2研究方法
采用自制调查问卷形式评估学员实施教学前后的教学成果和对学习班的评价及意见。
1.3教学实施
1.3.1硬件设施：多功能教室一间、专业外科技术实验室一间、颞骨微创外科技术实验台（集成冲洗吸引装置、灯光、显微镜、多媒体视频演示系统）12台、颞骨固定器12套、手术动力系统、人工耳蜗植入手术专用器械12套、颞骨每人1块、人工耳蜗训练电极每人1根、大屏幕液晶显示器演示系统1套、立体三维眼镜30副等。1.3.2教学模式：操作训练8课时，在一块颞骨上完成经面隐窝入路人工耳蜗植入术、岩骨次全切＋人工耳蜗植入术、听囊进路进一步认识耳蜗、前庭、内听道与人工耳蜗电极，每一步骤均包括解剖演示、操作训练和讨论3个环节。专题讲座8课时，内容包括人工耳蜗手术植入原理与外科要点、人工耳蜗植入术听力评估、人工耳蜗影像学评估方法、人工耳蜗调试及故障排查、人工耳蜗术后康复、人工耳蜗术病例分享及常见并发症处理。1.3.3教学方法：小班授课，每个学员一个训练工位，一套器械，一个标本，分步练习。事先录制好操作录像并标好操作要点进行讲解后，每个学员的显微操作过程与显示器同步，方便学员间分享和教员发现问题并及时纠正。每单元结束后结合实际手术录像进行讨论。对关键步骤逐个标本集中分析点评。1.3.4教学要点：1）强调将面隐窝轮廓化，即“看见但不暴露”面神经垂直段和鼓索神经全部并去除面隐窝内所有骨质；2）圆窗膜完全暴露；3）体会外耳道后壁骨质处理对上述两个结构暴露的影响；4）对于开放面隐窝和暴露圆窗膜步骤集中点评；5）强调岩骨次全切除术作为颞骨外科的基本功对于人工耳蜗植入技术掌握的意义，并在完成岩骨次全切除术完成后对该步骤集中点评；6）完成迷路和耳蜗结构的显示（blueline，看见但不暴露）、开放、电极植入观察、内听道与耳蜗关系观察。
1.4教学效果评价
培训开始和结束后通过问卷了解学员的职称、学历等信息，调查学员所在科室人工耳蜗植入的开展情况及此次学习班的收获和对培训班教学特点的评价等。多选题选项按重要顺序，首选答案分数最高，赋值为5分，次选答案赋值4分，依次递减，单选题统计每个选项选择的人数。
2结果
2.1学员分布
学员来自国内13个省、市、自治区，24位学员中，正高级职称33.3％（8／24），副高级职称16.7％（4／24），中级职称50.0％（12／24），其中博士、硕士及本科学历分别为58.3％、25.0％、16.7％。
2.2既往手术经验及认识
50.0％的学员有人工耳蜗植入的手术经验，91.7％有中耳乳突手术的经验，16.7％有岩骨次全切除手术的经验，所有学员均参加过颞骨解剖培训，83.3％的学员参加过面隐窝进路解剖训练，50.0％的学员参加过面隐窝径路人工耳蜗植入训练，33.3％的学员参加过岩骨次全切的解剖训练。培训前66.7％的学员在工作中发现90.0％的患者可以行圆窗进路进行人工耳蜗植入，16.7％的学员发现70.0％的患者可行圆窗进路人工耳蜗植入，各有8.3％的学员认为可行圆窗植入患者占50.0％和20.0％。培训前91.7％的学员认为二腹肌嵴是定位面神经的很重要标志之一；91.7％的学员认为人工耳蜗植入术外科技术会影响最终的植入效果，8.3％的学员不确定外科技术会影响最终植入效果。
2.3培训班收获与评价
91.7％（22／24）的学员认为此次培训对手术非常有帮助，8.3％（2／24）的学员认为对培训有一定帮助；关于参加学习班帮助最大的内容，得分最高的为经面隐窝入路，其次是岩骨次全切＋人工耳蜗植入；对于参加学习班最大的收获，得分最高的为使对颞骨的解剖有了进一步了解，其次为使掌握了人工耳蜗外科技术的训练方法，可以在自己的医院经常按照这些方法训练，不断提高；关于培训班的组织和课程设置，对于获益最大的环节，得分最高的是stepbystep的授课方式，其次是课程设置包括面隐窝进路，岩骨次全切和经听囊进路的内容。上述内容各项具体得分见图1。预计完成本次培训后，在工作中可以行圆窗进路进行人工耳蜗植入的患者比例为50.0％，70.0％和90.0％的比例分别是33.3％。本次培训后100％的学员认为二腹肌嵴是定位面神经的很重要的标志之一；100％的学员认为人工耳蜗植入术外科技术会影响最终植入效果。
3讨论
本院儿科共有24个护士，年龄20～43岁，平均年龄27.5岁。职称：主管护师6名，护师6名，护士12名。学历：本科2名，大专22名。儿科工作年限：1年以下2名，2～5年10名，5～10年6名，10年以上6名。
2培训方法
（1）成立急救能力培训考核小组：将10年以上工作经验的6名主管护师组成培训带教小组，首先由急诊科、ICU的技术骨干进行对6名主管护师进行急救能力、急救知识及带教能力的培训并考核，考核过后，选出4名达标的代教老师。分成4组，由4名带教老师负责制订儿科急救培训内容、培训计划及考核，护士长每月进行抽查并讲评；（2）培训目标：通过实施急救能力培训，护理人员能够有较强的急救意识，敏锐的病情观察能力，娴熟的配合技巧，及儿童急救的各种技能。为儿科的护理安全做好保障；（3）培训内容：主要包括儿童急救基础理论知识、急救流程的培训、操作技能的培训、急救模拟情景训练等。
3考核方法
（1）理论知识及操作技能考核：每组按照培训的课程设置由组长统一安排时间小组培训，每项课程为期1～2个月，要求6个月全面完成。每项培训结束后先由组长进行小组考核，护士长每月根据培训内容定期抽查，每组抽查一人，作为小组成绩，累计6次。培训结束后6组再统一进行理论考试及操作比赛。分出名次，进行一定的物质奖励。其中儿童急救基础理论知识分值（100分）。技术操作每项（100分）；（2）急救流程与急救模拟情景考核：急救流程与急救模拟情景合为急救综合能力考核。总分值为（100分）包括①病情观察能力（20分）要求能够根据临床表现作出相应的判断，并给予预防措施。②应急能力、突发状况的应变能力（20分）要求在突发状况中做到沉着冷静，迅速作出判断，给予正确的抢救措施。③抢救流程的熟练性（20分）要求熟练的运用抢救流程，给与患儿有效及时的处理措施，做到有条不紊紧张有序。④配合能力（15分），要求无论有多少护理人员在场，都能够合理安排抢救任务，做到争分夺秒、密切配合。⑤抢救过程中的沟通技巧（10分）要求护理人员在抢救过程中和家属要做到有效沟通，减少因沟通不当带来的医患纠纷。⑥技术操作的速度及准确性（15分）要求各种抢救操作熟练准确。
4讨论
本院儿科共有24个护士，年龄20～43岁，平均年龄27.5岁。职称：主管护师6名，护师6名，护士12名。学历：本科2名，大专22名。儿科工作年限：1年以下2名，2～5年10名，5～10年6名，10年以上6名。
2培训方法
（1）成立急救能力培训考核小组：将10年以上工作经验的6名主管护师组成培训带教小组，首先由急诊科、ICU的技术骨干进行对6名主管护师进行急救能力、急救知识及带教能力的培训并考核，考核过后，选出4名达标的代教老师。分成4组，由4名带教老师负责制订儿科急救培训内容、培训计划及考核，护士长每月进行抽查并讲评；（2）培训目标：通过实施急救能力培训，护理人员能够有较强的急救意识，敏锐的病情观察能力，娴熟的配合技巧，及儿童急救的各种技能。为儿科的护理安全做好保障；（3）培训内容：主要包括儿童急救基础理论知识、急救流程的培训、操作技能的培训、急救模拟情景训练等。
3考核方法
（1）理论知识及操作技能考核：每组按照培训的课程设置由组长统一安排时间小组培训，每项课程为期1～2个月，要求6个月全面完成。每项培训结束后先由组长进行小组考核，护士长每月根据培训内容定期抽查，每组抽查一人，作为小组成绩，累计6次。培训结束后6组再统一进行理论考试及操作比赛。分出名次，进行一定的物质奖励。其中儿童急救基础理论知识分值（100分）。技术操作每项（100分）；（2）急救流程与急救模拟情景考核：急救流程与急救模拟情景合为急救综合能力考核。总分值为（100分）包括①病情观察能力（20分）要求能够根据临床表现作出相应的判断，并给予预防措施。②应急能力、突发状况的应变能力（20分）要求在突发状况中做到沉着冷静，迅速作出判断，给予正确的抢救措施。③抢救流程的熟练性（20分）要求熟练的运用抢救流程，给与患儿有效及时的处理措施，做到有条不紊紧张有序。④配合能力（15分），要求无论有多少护理人员在场，都能够合理安排抢救任务，做到争分夺秒、密切配合。⑤抢救过程中的沟通技巧（10分）要求护理人员在抢救过程中和家属要做到有效沟通，减少因沟通不当带来的医患纠纷。⑥技术操作的速度及准确性（15分）要求各种抢救操作熟练准确。
4讨论
1、医院因素：医院普遍存在医院制度不健全、执行力不高、管理不到位现象。对护士继续教育培训不够重视，护理人员不能迅速提高自己的专业技术水平，加之年轻护士自身的一些特点。医疗环境、病房设施陈旧等，如地面过滑易致摔倒，病床无护栏造成坠床，春冬季节患儿多，感染性与非感染性患儿同住一室极易感染。容易引起患儿家长不满情绪。医疗仪器陈旧、修护不当，特别是对平时闲置的抢救器械疏于维护，在抢救患儿时极有可能出现故障，给患者带来严重的后果。患者因素：本院儿科住院患者大多来自农村，家长文化水平低，对疾病认知不够，对护理宣教接受能力不高，如随意调节输液速度、对检查收费不理解等而引发医疗纠纷。擅自离院外出或不按时回院，如果发生意外，一定引发医疗纠纷；家长宠爱患儿对护理人员注射要求一针见血，如事与愿违，极易发生纠纷；患儿好动易使针头滑脱就要反复穿刺，引起家长不满。
2、社会不良因素：护理工作的完成需要护患双方共同参与密切配合，传播媒体对医院的片面报道，加之社会对医院的关注度及要求越来越高，造成社会对医务人员的质疑不信任，极易引发医疗纠纷。患者对医院医疗的期望值过高，患儿病情稍有变化或恶化，家长将责任加之于医护人员，“大闹大赔，小闹小赔”的思想一定程度上助长了患者的纠纷意识。
二、对策
1、全面提高护士业务素质：①提高业务能力，加强护士职业素养：为护士提供多种形式的继续医学教育，获得护理领域的新知识、新观念、新技术。新老护理人员合理搭配，取长补短；年轻护士轮转科室，护理骨干到上级医院进修、短期培训学习，不断提高科室护士整体素质。鼓励护理人员学习心理、人文等知识全面提高自身修养，提高与患儿家长的沟通能力，解答患儿家长疑问的能力。②新护士要进行儿科安全教育：儿科护理工作不同于其他科室，安排高年资护理人员一对一帮带，加强操作、考核，快速成长迅速掌握儿科的护理业务，如体温测量、留置针的封管、药物剂量换算等独具儿科特点的护理。对新护士做到放手不放眼，保证护理安全。③严格执行各项医护核心制度：儿科护理要认真执行三查七对、给药等疗护核心制度，完善各项操作规程，规范护理文书的书写，提高护理人员责任心，改善服务态度。重要健康宣教内容要体现在护理记录上。护士长严格执行分级护理病房巡视制度并加大对护理文件督查，及时发现、纠正处理问题。加强医疗护理工作的证据收集和管理。④重视护士的法律教育，提高护士自我保护意识：护理管理部门要经常进行安全意识、安全责任、安全法律等学习。护理人员要增强法律意识和护理风险防范意识，在工作中要强化护理安全教育，引导护士学法、知法、守法并严格执行落实各项规章制度，知道自己该做什么、怎么去做，既维护了患者的权益也加强了自我保护意识。⑤合理配置护理人员：医院要按照国家规定配置儿科医护人员。护理部门根据儿科实际，合理安排护理人员。护士长根据动态工作强度安排弹性值班，住院儿科患儿较多，中午或晚间安排业务过硬、经验丰富、沟通力强的护士值班以加强护理力量，保证护理工作的质量。
2、医院：儿科专用药品，急救器材须安排专人管理，放置于固定位置，储存量足，用后要随时补充，及时检查药品过期失效事宜；定期维护、保养抢救仪器并及时维修，降低仪器故障率，延长仪器的寿命，确保急救仪器时刻处于备用状态。加强护理人员培训，要求熟练掌握急救仪器的操作。
3、患者：针对患儿的特点，健康宣教对像主要是监护人：熟悉病房环境、各项规章制度及安全防护措施，如床边要使用护栏，防止坠床；不可使热水袋直接接触患儿皮肤防止烫伤，可以毛巾包裹；保管随身的贵重物品；看管好患儿要离手不离眼；患儿的静脉留置针局部不要接触水，可以套个袜子或手套，避免针尖脱出；患儿手圈要松紧适宜；竖抱患儿喂奶或喂药，注意速度要慢，防止呛奶窒息。
1.1护理人员自身素养和心理等因素影响:
现阶段我国护理行业的部分在职人员缺乏慎独精神，工作态度不够严谨，针对儿科患者用药剂量的特殊性，部分护士由于疏忽或忘记核对加之患儿生性好动，床位的不确定性因素，在护士给药过程增加风险。年轻护士缺乏护理经验，避免交叉感染意识淡薄，不能及时观察患儿病情变化，并作出相应处理，直接影响患儿治疗效果或引发意外事件发生。
1.2患儿家庭因素或配合度不够:
儿科护理的特殊人群及年龄段导致护理工作中出现各种不可控因素，即家长参与护理工作。患儿行为能力有限需要家属照顾，使原本单纯的护患直接交流关系演变成患儿、医护人员和家长之间的三角关系。家长不安心理居多，在沟通过程中易出现表述不清或态度激烈等情况，这些因素均有可能影响患儿治疗的依从性。家属对于护理人员的信任度和干预度都是制约护理效果的一个重要因素，部分家长习惯以自己孩子为中心的生活模式，在治疗和护理过程中过分要求护理人员而影响护患关系。
1.3医院因素:
医院普遍存在医院制度不健全、执行力不高、管理不到位现象。对护士继续教育培训不够重视，护理人员不能迅速提高自己的专业技术水平，加之年轻护士自身的一些特点。医疗环境、病房设施陈旧等，如地面过滑易致摔倒，病床无护栏造成坠床，春冬季节患儿多，感染性与非感染性患儿同住一室极易感染。容易引起患儿家长不满情绪。医疗仪器陈旧、修护不当，特别是对平时闲置的抢救器械疏于维护，在抢救患儿时极有可能出现故障，给患儿带来严重的后果。
2.针对儿科护理危险因素的防范措施
2.1全面提高护士业务素质:
①提高业务能力，加强护士职业素养:为护士提供多种形式的继续医学教育，获得护理领域的新知识、新观念、新技术。新老护理人员合理搭配，取长补短;年轻护士轮转科室，护理骨干到上级医院进修、短期培训学习，不断提高科室护士整体素质。鼓励护理人员学习心理、人文等知识全面提高自身修养，提高与患儿家长的沟通能力，解答患儿家长疑问的能力。②严格执行各项医护核心制度:儿科护理要认真执行三查八对、给药等疗护核心制度，完善各项操作规程，规范护理文书的书写，提高护理人员责任心，改善服务态度。重要健康宣教内容要体现在护理记录上。护士长严格执行分级护理病房巡视制度并加大对护理文件督查，及时发现、纠正处理问题。加强医疗护理工作的证据收集和管理。
2.2改善医患关系:
加强患儿家属与护理人员相互配合力度。在儿科护理过程中，护理人员一般是直接与患儿家长进行沟通交流，告知其护理过程中需要注意的事项或操作方法等，通过护理人员和家长之间的配合提高患儿的治疗效果加快患儿的康复。在这个过程中护理人员必须强化"以人为本"的意识，以患儿为中心展开护理活动。及时观察和反馈患儿的各方面需求，解答家长对护理过程中的疑点。在与患儿直接沟通过程中要注意患儿的心理年龄和心理承受能力，态度亲和语气温柔。在患儿入院、治疗过程、康复过程及出院后各个时期进行适当的健康宣教，让患儿能够更加主动自愿的配合治疗过程，增加患儿的治疗依从性。同时在对待年龄稍大的患儿时，护理人员可以主动介绍同病房的小朋友认识，通过同龄人直接的交流，缓解患儿的不安情绪。在沟通过程中注意仪态和文明用语，建立良好的护患关系能保证医疗安全，及时处理紧急情况。
2.3医院加强基础设施建设及管理:
完善儿科病房的基础设施工作，可以在儿科病房中增加彩色图标以突显危险设备，保证性能完好的同时还能避免患儿不必要的人身伤害。对于病房内危险器材或是电类器械进行合理的管理，防止小朋友因为好奇心驱使而出现毁坏电器或是医疗设备的事故发生。儿科专用药品，急救器材须安排专人管理，放置于固定位置，储存量足，用后要随时补充，及时检查药品过期失效事宜;定期维护、保养抢救仪器并及时维修，降低仪器故障率，延长仪器的寿命，确保急救仪器时刻处于备用状态。加强护理人员培训，要求熟练掌握急救仪器的操作。
3.结束语
总结危机管理在危重新生儿外出检查安全管理中的应用体会。回顾性分析258例外出检查的危重新生儿出现危机事件的原因，提出危机管理的方法，即组织开展危机培训课程、建立危机管理制度、定期进行急救技能培训考核、充分做好转运前准备等。经过两年危机管理的实践，危机事件发生率明显减少。
关键词：
新生儿；危机管理；安全管理；外出检查
为了进一步明确诊断，新生儿尤其是危重新生儿住院期间，需到辅助科室行相关检查，对需要持续监护或生命体征维持的危重新生儿来说，从病房转运到检查科室并接受检查的过程中，随时会出现病情变化或发生不安全事件。因此，如何采取有效措施维持新生儿生命体征的稳定、减少并发症，并安全顺利地完成检查，是非常重要的问题。危机管理是对危机事件进行预测分析，对各种危机情况进行规划、调整等一系列活动过程，其目的在于减少和避免危机因素带来的威胁［1－2］。本院新生儿科自2013年初将危机管理应用在新生儿外出检查的安全管理中，通过危机前的预防及控制进行管理，两年来在安全、质量和护患关系等方面都收到了较好的效果。现报告如下。
1方法
1．1新生儿外出检查危机因素分析
回顾性分析2011年1月至2012年12月期间外出检查的258例危重新生儿，原发病有新生儿窒息、新生儿低氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、先天性心脏病、消化道畸形等，外出检查过程共发生新生儿窒息2例、呼吸暂停6例、呕吐5例、低体温26例、镇静无效12例、设备物品故障4例。组织全科护理人员对出现的危机事件进行原因分析。
1．1．1患儿因素
新生儿由于刚脱离母体，身体各组织和器官功能发育不成熟，对外界环境变化的适应性和调节性差，呼吸、循环、体温等尚不稳定，病情危重，变化快，随时有生命危险，而且同时做多项检查（如CT、MRI、彩超、脑电图、胃肠道钡餐等），需要辗转多个科室，而这些检查又多要求新生儿处于安静状态下才能完成。因此，新生儿外出检查对镇静的需求也显著增加，然而新生儿脏器功能不完善，镇静药物易在体内蓄积，产生呼吸抑制等不良事件发生［3］。
1．1．2疾病因素
外出检查新生儿原发疾病有新生儿窒息、新生儿低氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、先天性心脏病、消化道畸形等，由于病情危重、复杂且进展迅速，易在检查过程中出现面色紫绀、呼吸暂停、呕吐或口鼻腔分泌物所致的呼吸道堵塞、呼吸心搏骤停、低体温等危机表现。
1．1．3护士因素
转运护士的资格和能力是确保转运成功的基础［4］。本科室护士的平均年龄为28岁，护龄在3年以下的占40％，护士普遍年轻，经验不足，预见性差，缺乏良好的沟通技巧，理论知识缺乏或急救技术不熟练，同时法律观念淡薄，不了解“医疗风险无处不在”这一特殊的职业特性，护理工作稍有疏忽或沟通不到位，极有可能诱发危机。外出检查前护士未与相关检查科室、途经电梯及护送工人沟通协调，导致患儿等候时间过长，或镇静超时失效，结果未顺利完成检查。
1．1．4设备物品因素
由于在转运途中一般用氧气袋供氧，流量调节欠准确，另外由于对转运患儿所需时间估计不足，未多准备氧气袋，都可造成氧气供给不足导致患儿出现经皮氧饱和度（SpO2）下降。由于危重患儿带有各种仪器如呼吸机、微泵注射仪、便携式氧饱和仪等，在转运途中无交流电，只能依靠仪器中的内置电池供电，内置电池供电量不足而导致仪器低电压报警。另外，护士对患儿检查可能出现的危机预见性不够，未携带所需使用的药品和物品也是可能的因素之一。
1．2危机管理的方法
1．2．1组织开展危机培训课程
科室组织开展专门的危机培训课程，要求护理人员参加培训，树立危机意识。设置的课程包括危机管理的重要性、危机管理理论、危机的发生与发展、处理危机的方法等。同时告知护理人员尽管危机很难预测，但大多数危机并非突然发生，而是有预兆、有过程的，并通过多途径、多形式来强化护理人员的防范意识［5］。提高法律意识和风险意识，定期组织护理人员学习护理警讯事件与案例剖析，不断提高护理安全意识。
1．2．2建立危机管理制度
完善的管理和护理制度是保障危机管理顺利实施的基础［6］。科室成立质量管理小组，分工到位，明确护理人员的责任，定期进行安全检查，及时对科室潜在的危机作出分析、评估和预测。制定危重新生儿外出检查制度及护理应急预案，如突发呼吸心搏骤停、窒息、低体温、意外拔管、停氧、停电等事件发生时的处理预案，患儿家属投诉处理预案等。
1．2．3定期进行急救技能培训考核
对3年以下护理人员重点培训窒息复苏、心肺复苏等各种急救技能，开展各种急救仪器、急救药物使用的培训与考核。定期进行各种患儿转运途中发生意外的应急模拟演练，当场点评，通过案例的学习与分享，让护理人员充分了解外出检查安全隐患的相关危险因素，从而增强新生儿科护理人员的急救意识，提高急救水平。另一方面，根据新生儿科专科特点及疾病特点，制定专科培训计划，并定期对所学知识进行考核，促进护理人员专业知识水平及前瞻性预防危机发生能力的提高。
1．2．4充分做好转运前的准备工作
1．2．4．1准确评估病情
危重新生儿病情凶险、变化快。严格遵循“转运前尽可能使患儿病情达到最佳稳定状态”这一基本原则［7］。护理人员在转送前对患儿进行全面的病情评估，着重评估呼吸、循环系统，预见性掌握可能出现的并发症。针对性给予吸痰、胃肠减压、扩肛、镇静止惊、止血、保暖、纠酸等相应的处理。需气管插管者，配合医生进行气管插管并妥善固定；必要时抽吸净胃内容物，防止转运途中因呕吐而窒息。使用静脉留置针为患儿建立静脉通道，便于转运途中静脉输液和抢救用药，对需要安静睡眠状态检查者按医嘱使用镇静剂诱导入睡，动态监测心电和SpO2。
1．2．4．2转运人员配备
为确保转运途中的安全，转运护理人员必须由具有新生儿抢救经验的护师或主管护师担任，以使对新生儿病情有正确估计，对途中可能出现的问题有足够认识，并能积极采取相应的急救与预防措施。
1．2．4．3转运设备物品的配备
抢救仪器由专人负责，定时充电、班班检查，保证处于良好的备用状态。估计检查所需时间，备足氧气袋供氧、连接便携式监护仪监护，携带简易呼吸气囊及便携式的急救箱备用，内置相应的急救用物，如肾上腺素、多巴胺等抢救药品，注射器和吸痰管等。
1．2．4．4鼓励家长陪同
通知患儿家长，向家长交代患儿病情、检查的目的和必要性，以及途中可能出现的变化，取得患儿家长最大的理解和配合，并陪同完成检查。
1．2．4．5与各部门有效沟通协调
外出检查前与各相关部门有效沟通协调，包括检查科室相应人员及科室的相应准备、沿途各关口（如电梯等），以减少患儿在转运途中不必要的等待。告知检查科室患儿的基本情况，包括初步诊断、目前生命体征、镇静效果等，需要准备的抢救药物和仪器，并应配备氧气筒和足够多的电插座以备仪器使用；冬春季节通知检查科室先开空调预热，保持室内足够的温度，避免在检查过程中松衣被而受凉。
1．2．5转运过程的处理与救护
1．2．5．1安置合适体位
视不同病情采取不同体位。呼吸道分泌物多者采取侧卧位，防止呕吐时误吸，病情稳定者采取平卧位、头偏向一侧。搬动患儿时注意动作轻柔，尽可能减轻震荡。
1．2．5．2呼吸道管理
转运途中密切观察患儿SpO2变化等，保持呼吸道通畅，随时观察气管插管的位置，听诊两肺呼吸音是否对称，防止气管堵塞、气胸等异常情况发生。
1．2．5．3注意保暖
新生儿体温调节中枢发育不完善，基础代谢低，产热少，而体表面积相对大，当环境温度较低，保温措施不全时极易发生低体温。低体温不仅可引起患儿皮肤硬肿，还可使其体内各重要脏器组织损伤，甚至死亡。为了减少患儿低体温的发生，转运途中可使用棉被包裹患儿，由家长或护理人员抱于怀中取暖。
1．2．5．4病情观察
转运途中密切观察新生儿肤色，因其可综合反映呼吸、心搏和周围循环状况。尽管检查前已清理呼吸道，但在途中仍有可能出现呕吐致呼吸道堵塞，一旦出现，立即以纱布清除口鼻腔分泌物或吸痰，窒息者按窒息复苏处理，予托背、拍打足底刺激患儿，如患儿出现口唇紫绀、呼吸困难、SpO2下降，予皮囊加压给氧；心率＜60次／min，予正压人工呼吸同时胸外心脏按压，维持呼吸、循环功能，就地处理后如需进一步复苏应立即返回病房，做好进一步抢救工作，恢复正常后安慰患儿家长，稳定紧张情绪。
2结果
2013年1月至2014年12月，将危机管理方法应用于危重新生儿外出检查中，进行事前的预防和控制，期间共有362例危重新生儿外出检查，发生呼吸暂停1例、呕吐2例、低体温5例、镇静无效2例，未发生新生儿窒息及设备物品故障，危机管理后危机事件发生率明显减少。
3体会
危重新生儿的检查过程是一个连续监护和治疗的过程，首先，要建立完善的外出检查制度和流程，降低风险的发生率［8－9］。充分做好转送前的评估和准备、途中监测和必要的处理以及急救是确保危重患儿安全转运和成功检查的重要保证，只有做好以上各项工作，才能保证危重新生儿安全、顺利地完成各项检查。危机管理是指组织对所有危机发生因素的预测、分析、化解、防范等而采取的行动，是为应对各种危机情景进行的正确决策的动态调整，以消除或降低危机所带来的威胁［9］。而化解危机是一项长期、持续的工作，要使危机管理更加完善，需不断培训护士防范护理危机的意识和能力，不断健全护理管理制度，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患儿提供安全、有序、优质的护理。本院新生儿科将危机管理理念引入到危重新生儿外出检查中，取得了较好的效果，不仅历练了护士预防危机的能力，也减少了不安全事件的发生。
作者：朱惠仙 林美玉 单位：浙江省嘉兴市第二医院
参考文献：
［1］洪燕玲，叶丽君，季双美．危机管理理论在呼吸科护理安全管理中的应用［J］．中医药管理杂志，2015，23（13）：96－98．
［2］胡祝红，罗艳，叶会玲．危机管理理论在老年糖尿病低血糖管理中的应用［J］．护理与康复，2013，12（3）：264－266．
［3］金立红，陈煜．儿科镇静的安全问题［J］．麻醉与监护论坛，2011，18（5）：390－393．
［4］万玲燕，潘丽慧，刘寅素．危重新生儿转运的护理［J］．护理与康复，2011，10（4）：332－333．
［5］夏欣蓉，宋云平．危机管理在老干部病房护理安全管理中的应用［J］．解放军医药杂志，2011，23（4）：210－211．
［6］黄文祥．危机管理在急诊外科护理中的应用［J］．药物与人，2014，6（9）：258．
［7］金汉珍，黄德泯．实用新生儿学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2003：143－147．
儿童医疗服务能力尚需完善
不同级别的儿科医疗卫生机构在功能上重叠、资源上非良性竞争，体系层次不清晰：(1)全国除部分省会城市和地级市拥有独立设置的儿童专科医院外，各级儿童专科医院、综合医院儿科的医疗技术和配套设施参差不齐；(2)各级儿科医疗机构提供的服务重叠，三级医疗卫生机构与二级、一级医疗卫生机构在基础卫生服务上相互竞争，仅仅只是医疗卫生机构间掌握卫生资源和提供多样服务多寡的区别。全国大部分儿童医院建设于20世纪五六十年代，发展起点偏低（占地少、规模小）、基础设施陈旧、医疗设备短缺、人才严重匮乏、运营成本较高（投入少、收费低、消耗大、风险高）、儿童家庭经济承受力大（欠费、弃婴等）、儿科医疗收费项目无特殊倾斜等诸多因素成为制约儿童专科医院发展的瓶颈。新医改方案要求公立医院实行医药分开、取消药品加成，进一步严格控制药品比例，而绝大多数儿童医院药品收入占总收入比例在40％以上，医院收入结构彻底打破，主要收入渠道“断流”将影响医院长远发展。
20世纪90年代中期，全国综合医院儿科呈现就诊患儿数量减少态势，其床位数由1995年的5万余张下降到2005年的4.2万张[1]，极大地阻碍了儿科事业的健康发展和服务能力的提升。进入21世纪，各级综合医院儿科因收费水平较低、业务收入明显低于其他科室，医护人员配置等人力资源成本普遍高于其它临床科室等原因，日益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销。即使一些医院能按照卫生部规定设立儿科，也时常面临着病源、资金和人力的匮乏。数据显示[1]，全国执业（助理）医师232.92万人，而占人口总数17.32%的儿童，却只有占执业医师总数4.2%和执业助理医师总数2.1%的专业儿科医师。长期以来，儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重；与其他专业相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择儿科，原儿科专业人才也纷纷跳槽转行，最终形成总量减少、结构不合理的局面，难以完成正常门诊和病房诊疗工作。
儿科医学的发展面临挑战
随着人们生活水平的提高、生存环境的改变、医疗技术的介入，儿童疾病谱每隔20年左右会发生较为明显的变化。近年来，由于卫生管理和计划免疫的改进，小儿急性传染病和肠胃病的发病比例明显减少，而呼吸道感染、先天畸形、心脏病、血液病、恶性肿瘤、急性中毒、意外事故却跃居前位[2]。一方面由于医疗资源配置存在不公平性，地域、贫富、规模之间的两极分化现象愈演愈烈，基层医院缺少资金设备，吸引不到医技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大医院就医。另一方面，随着经济发展和社会进步，交通、信息等求医条件改善，儿科新技术的应用推广，社会医疗保障体系的健全，独生子女和优生优育政策使得家长们愿意在孩子的疾病诊治和预防保健方面投入更多的精力和金钱，不同经济层面的人群开始出现了不同的医疗需求，刺激更专业和更人性化的儿科诊治服务和高质量的医疗保健需求不断产生。儿科号称“哑科”，患儿不会自己表述病情，也不能像成人一样检查和用药，主要靠症状和医生经验来判断病情，容易发生误诊漏诊事故；儿科疾病具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点，若医疗服务与患儿家属需求之间存在差距，极易引发医患矛盾或医疗纠纷，既耗费医院人力、物力、财力，也会对医院声誉造成损失。
儿童就医除受医院规模、医务人员数量等医疗资源偏少的限制外，一定程度上还受儿科疾病季节性特点的影响。由于综合医院儿科“萎缩”而导致儿科总收治容量、诊治能力的减少超过了儿童专科医院的诊治容量、诊治能力的增长，因此，加强统筹规划、加大政策扶持、增加财政投入、合理重整综合医院儿科的现有医疗资源、组建更多的儿童专科医院和规范化的儿科病房，亟为迫切。儿科也是整个医疗急救体系里的重要环节，区域性儿童急救中心在突发公共卫生事件和重大疾病医疗救治工作中发挥着越来越重要的作用。近几年，大规模传染病接连爆发，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天灾人祸不时发生，暴露出公共卫生事件处置对儿童救治体系的忽略和区域性120及紧急救援中心对儿童救治能力的滞后，给儿童应急救治敲响了警钟。
新医改条件下对儿童医疗服务体系建设的思考
深化医药卫生体制改革，重中之重是要保证公立医院的公益性[5]。讨论儿童医疗服务，首先需破解儿童“看病难、住院难”的问题，推进公立医院服务体系的完善和发展。儿科学是迄今临床医学中惟一按人的生命过程（年龄段）纵向划分的学科。传统儿科服务对象限于14岁以下儿童。2002年在北京召开的第23届国际儿科大会，明确将儿科的服务对象定为18岁以下（自胎儿到青春期）人群，研究范围相应扩展了两个领域，即胎儿科学和青春期儿科学[6]。随着全球灾害（如水灾、火灾、震灾等）的不断攀升，约50%受害者是儿童，因此适应有关灾害和紧急事件中儿童救援和健康保护的“灾害儿科学”也发展为儿科学分支，并被政府所重视。因此拓宽研究领域，能为我们带来更全面的服务项目和更深层次的探索空间，提高我们的救治能力。任何一个国家的公立医院，都不可能将初级医疗卫生服务、住院手术以及高级医疗服务等职能全部承担。因此，建立分级医疗、急慢分治的医疗模式是必要的。就儿童医疗服务体系而言，应规范推进分层分级就医理念，即第一层是社区和农村医疗卫生服务中心、卫生站、社区(村)卫生室、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务，以门诊为主；第二层次是区域性的综合性医院，以住院和手术为主；第三层次才是提供高端服务和特殊服务的综合型儿童专科医院。
1.1护理人员综合素质
护理人员的综合素质参差不齐,新进护理人员的护理经验不足,且接受专业培训的时间相对较短；另外极少部分工作人员责任心不强,只求完成任务即可,实际工作中缺乏创新性思考。由于新生儿科是针对新生儿的特殊部门,这要求医疗人员不仅应具备一般职业道德,还应具备有同情心、耐心、细心、爱心等特殊素质和慎独精神,以避免医疗纠纷的发生,护理人员应端正服务态度,多和患儿家属沟通,培养自身的应变能力,增强家属的安全感和信任感。
1.2查对制度不严格
床头交接班、临床护理及出院时不能详细的核对患儿的双手圈、胸牌及床头卡,容易导致差错事故；入院检查时未能及时发现患儿自身存在的某些身体异常和缺陷或者发现后未能和患儿家长沟通,最终埋下安全隐患；部分低年资护理人员的业务不熟练,护理经验不足,无法及时发现患儿出现的病情变化,因而错过了对他们进行抢救的最好时机。
1.3护理不周
病房中护理工作不周到现象时有发生,因为新生儿属于比较特殊的群体,他们无语言表达能力,如果病房没有陪护人员会给新生儿护理工作埋下安全隐患,如出现鹅口疮、尿布疹、红臀及交叉感染等状况；新生儿沐浴时可能会受凉,暖箱、烤灯等设备使用不当会发生烫伤；病房巡视不及时或者没有发现问题,可能会出现患儿抓伤自己、输液渗漏、双足擦伤、静脉输液管及各种引流管脱出等。
1.4技术因素分析
随着医学科技的不断进步,新仪器、新设备已经得到广泛的使用,这也对护理人员的技术水平提出更高的要求,在该种新形势下,部分护理人员出现护理技术跟不上、协作能力不足等问题,例如中心静脉置管术、换血技术、静脉留置针等技术和呼吸机的使用,配合急救能力及抢救危重患儿的技术等都给护理人员的护理工作带来较大压力,进而影响到新生儿科安全护理因素。
1.5人员配备不足
科室内护理人员是数量不够,无法达到合适的护患比,也无法充分实施等级护理、生活护理,同时护理人员数量不足还会引起排班不合理；护士通常长期超负荷、高压力工作,经常休息不好、精神紧张,不能很好的调节心理压力,不仅会影响护理工作的顺利进行,也会影响护理工作的质量。
2预防措施
2.1开展人性化护理
本着“以人为本”的原则,开展科室内人性化护理,通过角色转换,将自己定位成新生儿的妈妈、保姆,把他们当做自己的亲人、孩子来照顾,进行护理工作时注意保持微笑,消除新生儿的陌生感,将人性关怀贯穿于整个过程中,定期考核评价护理人员的绩效、医德医风,每月考核评选一次优秀护士,将考核结果与奖惩制度挂钩。
2.2更新护理观念,增强安全护理意识
护理人员应积极主动的转变服务理念,将传统的被动服务转向主动服务,增强自觉完成任务的自觉性及提升服务质量的意识,以满足患儿需求；同时,还应重视护理人员的思想教育工作,培养其爱岗敬业精神,学会以患儿为中心,保持良好职业道德及高度责任感,以赢得家属的支持、信任、理解。组织护理人员认真学习医疗法律法规,强化法律意识,了解工作中存在的法律问题,正确维护自身及患儿的合法权利；严格执行各项护理核心制度“三查七对”,并正确执行医嘱,建立安全管理警示牌,严防不良事故的发生；提示护士做好岗位查对工作,建立院内风险管理告知制度,将潜在的安全问题及时告诉患儿家属,争取家长的理解、配合。
2.3加强专业知识、技能培训
新生儿科专科护士必须了解与之相关的医学知识,熟悉护理工作的安全标准、流程及职责,重视护理交接及护理记录工作,掌握跟新生儿家长和医师交流、沟通的技巧,因此,定期开展专科培训,完善护士的护理知识结构,提高他们的综合素质；另外,还要重视护理人员的专业技术培训,新生儿科护士既要掌握基本的护理操作技能,也要掌握如深静脉置管、动脉穿刺、气管插管等常规急救技术,并掌握除颤器、监护仪、呼吸机等各种常规抢救治疗仪的正确使用方法以及新型输液扎针方式及新型设备的使用。
2.4严格交接班制度
交接班工作要严谨,提前10min到岗进行交接班,认真执行患儿的床头交接班,仔细核对患儿身份、详细检查其全身情况,患儿外出接受检查或者出院时,首先应由2名护士核对患儿身份信息,确认信息无误后才能让患儿家属抱离病房。
3小结