护士毕业实践报告范例
前言：一篇好的文章需要精心雕琢，小编精选了8篇护士毕业实践报告范例，供您参考，期待您的阅读。
关键词:循证实践;学习体会;护理教育
循证实践(EBP)近年来作为国内外医疗领域的热点,在医学生的在校教育、临床人员的培训中逐渐开展起来,以高质量的证据为临床导向是临床护理工作不可或缺的能力。自20世纪90年代加拿大的DavidSackett教授提出循证医学(EBM)的概念以来[1],随着英国Cochrane协作网、约克大学NHSCRD循证护理中心、澳大利亚JoannaBirggs循证护理中心的成立,循证护理实践得到迅速发展,国外有不少院校将循证实践教育纳入本科生、研究生和临床医护人员的继续教育中[2-3]。尽管我国目前有四川大学华西医学中心的循证医学中心,复旦大学的循证护理专业培训,但我国护理人员对循证实践还缺乏全面系统性的认识,仅有少量高校开设循证护理(EBN)的初步尝试[4-6],循证护理教育滞后,循证护理实践及培训状况不尽人意[7-9]。笔者有幸参加了由广东省卫生和计划生育委员会开展的第二批中英合作护理硕士培训项目,并于2016年9月—2017年9月前往英国索尔福德大学进行为期1年的学习。通过这次进修学习,开阔了我的国际视野,更新了我对护理事业的认识,同时也让我对英国循证实践教育有了深度的、系统的认识,这正是循证护理教育和实践需要学习和借鉴之处,现将学结报告如下。
1索尔福德大学循证实践(EBP)的培养模式
英国硕士研究生的培养分为2种,一种是授课型硕士(PostgraduateTaught),一般为期1年,包括2个学期共4个模块的课程学习以及一个学期完成毕业论文(以系统性综述为主),其中每个模块及毕业论文都分配一位导师进行课后的学习和跟踪,这种类型的研究生课程学习强度大,包括课堂学习、大量阅读、完成作业及考核;另一种是研究型硕士(PostgraduateRe-search),为期2年左右,不需要参加正式的课程学习,以跟随一位固定的导师做研究为主,其目的是为将来的专业发展提供机会或为修读博士做准备。循证实践是一门独立的模块,且在最后毕业论文写系统性综述时会强化EBP的学习及应用,学习的目的是结合科研成果、临床实际和病人的意愿为临床工作提供指导。通过评判性地将科研知识转化成临床实践,给病人提供更好的医疗环境,改善病人结局,将最新最有效的科研成果运用到临床工作中。循证实践课的开展包括3个阶段的学习。第一个阶段分别针对量性研究、质性研究和系统性综述及Meta分析等不同类型的文献进行质量评价;第二个阶段以专业的文献检索指导和实际操作为主,包括通过PICO模型[6]构建循证护理问题,各大医学护理相关的英文数据库的选择和检索方法、检索词的发掘和应用,以及Endnote等文献管理软件的运用;第三个阶段主要讲解循证问题的形成以及如何将最佳证据运用于临床实践中,包括理论模式的可行性分析、风险评估、变更管理模式、利益相关者分析等。
1.1循证实践(EBP)的教育理念和教育方式
英国的教育尊重学生的个性,强调学生的反思能力,如何调动学生的学习主动性是英国教育的重点。课堂学习形式以老师授课结合杂志俱乐部(JournalCubl)[10-12]的教学模式为主。教学中融入了以问题为基础的教学(PBL)、视频教学等多媒体教学手段,以学生为主体,老师起引导作用,倡导启发式、探究式、互动式的教学模式,充分发挥学生的主动性。以学习文献质量评价为例,先以4人或5人为单位将不同国籍的学生平均分配到各个组中,分别负责查找文献(1人)、课堂汇报(2人)、记录汇报内容及讨论结果(1人或2人)。每周老师提前根据教学计划将学习内容和学习资料放到公共平台上,由学生根据学习重点进行自主学习,广泛查阅文献及书籍;然后,小组内的成员根据老师分配的学习任务,分别负责查找符合标准的文献并提前分别发给小组内成员,小组成员课前阅读论文并以小组为单位组织讨论,选择适用的论文评价工具来评价论文;课堂上老师快速将学习内容讲解1遍,然后以小组为单位针对学习任务进行汇报;汇报后,由其他小组的成员先对汇报进行点评、提出疑问或者反驳;待所有小组都汇报完后,由老师进行互动式的点评,对好的观点、精彩的汇报进行表扬,并对汇报中的不足之处进行补充,最后梳理和归纳整个课程的学习内容,进行课堂总结;此外,每个小组均有1名成员负责记录和整理该组的汇报内容、其他小组的意见及老师的点评。这种形式的小组讨论能够调动小组成员的积极性,合理的分工又让学生学会从不同角度来学习。
1.2循证实践(EBP)的学习教材和结业考核
和其他的课程一样,循证实践课程没有固定的教材,课程开始前老师会将所有重要的参考书目上传到公共平台,让学生在上课前就进行阅读和预习。第1次课程是介绍课,主要介绍什么是循证实践、学习循证实践的理由,以及主要的学习目标、学习内容和考核方式。每周上课前老师都会将主要学习内容、需要阅读的书目和主要教学任务上传到平台上。循证实践课程的考核分为课堂评价、撰写循证实践论文和做报告。在教学过程中通过形成性评价的方式[13],强化了学生和老师的双向互动,并且提高了学生的学习动机,促进学生的主动学习。在最终考核时同伴评价被很好地运用在做报告的考核中,同伴评价是指安排同伴对学习成果的水平、价值、质量及成功与否进行评价[14],并且研究发现同伴对于学习成果的评分与最后导师的评分高度吻合[15]。正式报告前2周老师将不同国籍的学生分成小组,让大家预先在小组同学面前相互展示各自的报告,小组同学可以对报告提出疑问和建议,并给出评分。通过同伴的评价可以知道自己计划的不足,同时也能吸取别人计划的长处,起到开拓视野、启迪思维的效果,又能锻炼学生多方面的能力,如口头表达、逻辑思维、归纳总结等,可以说同伴评价对所有参与者来说都是双赢的学习方法。
1.3多元化的带教团队
学校对循证实践课的带教老师的要求很严格:正规护理相关专业硕士研究生以上学历、有丰富的带教经验和科研经验。同时,由于循证实践的过程需要了解多学科、跨领域的基本知识和发展方向,所以在安排带教任务时根据教学目标灵活安排不同研究方向、不同专业的老师来带教。多专业教师团队分别包括擅长循证实践、质性研究、量性研究、系统性综述、图书馆检索以及项目管理的老师。此外,通过学习优秀的毕业生分享他们的循证护理实践,包括在校期间的汇报内容和在工作中循证实践的案例分享,可以使基础理论与实践有机结合,达到理论的巩固和升华。
1.4丰富的网络资源和便利的学习设施
索尔福德大学的自习室遍布整个校园,每栋教学楼都设有特色鲜明、环境舒适的自习区,整个校区和宿舍区都覆盖校园网,使得我们的学习非常便利。图书馆阅读环境舒适、功能区划分鲜明,多媒体和网络资源丰富。图书馆全天24h开放,纸质藏书和电子书分别多达35万、59万,电子期刊达3.3万种,更免费提供近千台台式和手提式电脑,打印学习资料也很方便,只要登录学校网站上传文件即可在学校内任一台打印机打印文件。
2学习体会与反思
2.1对我国高校护理教育的启发
首先,我国护理教育模式以单一的大班授课式为主,课堂以教师为中心,忽略了学生的自主性、个体性和独立思考的能力,使得学生在学习过程中处于被动状态、学习主动性差。借鉴国外护理教育的经验,打破灌输式的单向教学模式,课堂上合理运用杂志俱乐部、小组讨论、实际操作、PBL、同伴评价等教学策略,最大程度培养学生的自主学习能力和反思能力,以启发式、互动式的教学模式让学生真正参与到学习中。其次,高校层面应合理分配教师资源,安排不同专业背景的老师承担相应的教学任务。对于教师在新的教学体系中投入的大量时间和精力,需要从较高层面从评估理念、评估模式和激励体制上进行改革和创新,增加教学改革的经费,加强对教师的培训,鼓励更多的老师付出更多的时间和精力加强教学的创新性和批判能力。在教学材料上也要不断更新、加强运用学科的最新发展成果,增加实践教学的比例。
2.2对开展临床护士循证实践能力培训的启发
有利于护理学生的职业定向职业定向是指青年学生确定职业方向，选择职业目标，并为此而采取的各种行动。对于高职护生来说，职业定向无疑是一个巨大的困惑，如果在进入临床护理工作前没有得到很好的引导，那么，这一问题势必会困扰他们1～3年，甚至面对社会上对护理专业的偏见会带来一些负面影响，这与目前高职护理教育为临床一线培养高素质护理人才的目标相悖。目前职业定向已成为现代护士综合职业素质的首要组成部分。培养护生形成良好健康的职业态度，对于稳定护理队伍、更好地发展我国护理事业起到至关重要的作用。而在校护生年龄、阅历、经验上不成熟，大部分对职业定向存在误区，且容易受社会上一些负面因素的影响。因此，通过医院护理文化与学校文化的融合互动，有利于学生对护理职业的发展及医院护理文化的了解，使学生了解行业和护理职业特性，重新树立正确的学习理念，走出职业定向的误区，为职业生涯规划打下坚实的基础。
有利于缩短学生上岗前的不适应期高职教育的特点是贴近社会，贴近企业。过去学校的校园文化建设创新意识不够，缺乏与企业文化的衔接和交融，使不少学生在第3年实习期间，面对全新的与校园文化氛围差异，心理准备不足，不习惯医院的管理方式、方法，不适应一线的工作岗位。因此，一些学生在实习岗位上不断地出现一系列问题，如纪律意识差，工作责任心差，缺乏认真钻研、吃苦耐劳的毅力、害怕值夜班等。这些说明我们对学生的整体素质培养与临床的要求还有一定的差距。学校文化与医院护理文化融合，减少了因对临床环境陌生而产生的心理冲突。
促使学生变被动学习为主动学习高职学生通过接触医院护理文化，能够亲身体会到医院与医院、人才与人才之间竞争的现实，切身感受到专业知识、技能和责任心在医疗护理实践中的重要性，清醒认识到没有一技之长的高职护生在激烈的人才竞争中是很难有立足之地的。由此，能够自觉地树立强烈的危机感、严肃的使命感和时不我待的紧迫感，激发起学习专业知识与技能的内在动力，增强学习的目的性和成才的自觉性，加倍珍惜学习机会，努力提高学习成绩。
医院制度文化有利于规范学生行为制度文化具有强烈的、鲜明的规范性、组织性。吸收医院文化和护理文化中所倡导的职业道德、服务至上的理念、严明的纪律、严格的操作标准、规范的管理等，对于规范学生的行为起着重要的作用。在校期间，通过将实训操作当作为患者服务、把护理实训室当作病区，能使学生养成良好的职业意识和职业行为习惯，适应现代医疗机构的要求。
有助于学生确立以人为本的人性化服务观念以人为本的人性化服务是护理价值观的核心。随着疾病与健康观念的转变，医学模式和护理模式发生了根本性的变化，护理文化随着护理专业的不断发展与完善而不断发展的，以患者为中心的新型护理服务文化是对护理实践者的客观要求，它表现了对人的尊重，对生命的关爱，主观人的需要，由单纯提供医疗服务向提供标准化服务上靠拢，把患者的方便、舒适、满意作为护理过程的出发点和落脚点，加强了与患者的沟通和交流，为患者提供个性化的护理服务。各级医院采取多种方法和途径，提高为患者服务的质量和水平。通过用医院护理服务文化教育学生，宣传护理服务理念、培养服务意识、讲授护理服务艺术，使学生树立全新的服务观念。
以医院优秀护理文化作引领，积极探索护理人才培养的途径与方法，创新护理人才培养模式，是高职护理教育适应社会发展需要的重要课题。我们坚持抓好“一个核心、二个平台、三个基本环节”，全过程、全方位、多形式渗透、融合优秀医院护理文化。“一个核心”即以职业道德为核心；“二个平台”即课外活动、社会实践两个平台；“三个基本环节”即课堂教学、护理实训、毕业实习3项环节。
坚持以职业道德为核心，育人全过程渗透医院精神文化医院护理文化中职业道德是继承和发展传统文化中的“仁德为基、诚信为本”“心正动善、文雅有礼”“顺其自然、因势利导”等优秀部分，确定以人为本的护理服务核心，一切以患者的需要和需求为护理工作的出发点和落脚点。在工作中重视每一个患者，一视同仁，提供人性化服务，尊重患者的隐私和权利；工作中富有责任心、爱心、细心、耐心、严谨、团结协作、协调沟通。为培养学生良好的职业道德，学院建立和实施“三全”的职业道德培养模式。“三全”是指全员育人、全方位育人、全程育人。全员是指教职员工做到教书育人、管理育人、服务育人；全方位是指在课程教学、实验实训、护生活动、宿舍文化全方位开展职业道德教育；全程是指将职业道德教育贯穿护理学生3年整个学习过程。为培养学生热爱护理专业建立深厚的职业情感，从入学教育开始组织学生参观医院、听取护理部主任、护士长对医院工作性质的介绍、深入外科病房了解患者对医疗护理的需求，到肿瘤病房了解患者对生命的渴望、对战胜病魔的信心，以激发学生对护理职业的情感、加深对护理专业的认识。通过理论学习、护理实践、自我反省、慎独自律、示范引领的方法，提高护理学生对职业道德的认识，陶冶其职业道德情操，锻炼其职业道德意志，形成职业道德信念，最终养成良好的职业道德行为和习惯。
搭建课外活动、社会实践两个平台，以多种形式融入优秀的医院护理文化开展丰富多彩的课外活动，给学生提供更多亲自实践的平台和空间。每学年初制定课外活动计划，以职业素质教育为主要内容，与医院护理文化相整合，先后开展《我心目中的护士》演讲比赛、“天使杯”啦啦操比赛、就业模拟面试、英语晚会、邀请南丁格尔奖章获得者刘振华、陈海花来校做报告，并利用5•12国际护士节举行宣誓仪式、哑语操《感恩的心》表演、护理操作技能大赛，评选“十佳护理技术操作能手”等，以多种形式融入优秀的医院护理文化。社会实践活动的主要内容一是每年组织学生到学校附近老年公寓对孤寡老人进行生活护理、健康知识宣传，尽早使学生熟悉医院和社区护士应承担的职责。二是每年组织学生利用寒暑假在当地医院进行为期2～4周的专业见习，使学生初步认识护士应当具备的素质、护士的职责、熟悉基础护理操作技术、为患者做一些生活护理、陪送患者做各项检查、观察医护人员与患者及家属的交流与沟通、了解病室环境和病室管理的大致情况、了解病房的管理制度及迎接新患者的方法等。每位学生见习结束时填写专业见习报告，并进行优秀见习报告评选，目的在于为学生提供去医院实践锻炼的机会，让学生在工作岗位上受到医院文化的熏陶，掌握娴熟的职业技能，养成良好的护士行为习惯。#p#分页标题#e#
抓好课堂教学、护理实训、毕业实习三项基本环节，全方位与医院护理文化衔接课堂教学、实验实训和毕业实习是教学的基本环节，也是对学生进行医院文化教育、熏陶的主要途径。
课堂教学是融入医院文化的主阵地在学校课堂教学所用学时最多、教师数量最大，学生接受的信息最多。学生在教学过程中间接感受到的医院文化的影响是比较深刻的。因此，要十分重视教师队伍建设、课程设置、教学内容和教学方法的改革和创新。①“双师型”教师上课堂，是保证校企文化衔接融合的关键。学院80％以上的教师是“双师型”教师，并从医院直接聘用一些具有丰富实践经验的护理专家承担理论课教学任务和学校实训教学，教师在教学中把医院管理和医院文化引入课堂，更好地按照医院的综合需求有目的地培养学生；学生在课堂上就可以接受医院文化的熏陶，领略医院文化的积淀，学到在书本上学不到的东西。②加大护理人文素质课程的比例。开设护理伦理、护士礼仪、护患沟通、健康教育等课程，有利于护理专业学生职业素养的教育和培养。③教学方法灵活多样。在教学中采取“案例教学法”、“项目驱动”和“情景式模拟”和仿真教学方法，融教、学、做于一体；④在护理实训中采取“四维一体”训练模式，将临床思维－操作技能－人文关怀－沟通交流融为一体进行综合训练。
护理实训中心与医院情景相融合我校护理实训室按照医院实景设计，具有仿真化、现代化特点，仪器设备先进、功能齐全，实现实训和理论教学一体化，使学生护理操作全部进行实景和仿真训练，细化每一训练项目的操作标准，并制定了操作流程图，便于学生理解和记忆；经过学生的模拟练习、过度练习和充分有效的反馈，使操作技能达到熟练、准确、流畅。保证了学生校内学习与临床实际工作的一致性，为学生进入医院能尽快进入护士角色和取得好的实习成绩奠定了基础。
目的研究绩效考核在普通外科护理管理中的应用，有效达到各项的管理质量。方法依据普通外科岗位的护理职责，我院实施了绩效考核制度，根据2015年～2016年期间实行绩效考核的结果，评估护理人员与护理对象对我院工作满意度。结果在2016年基本的护理有以下几个：病危护理、整体护理、医院感染、书写护理文件与人员满意度，从中发现病房的管理分数完全大于2015年（P<0.05），我院实施绩效考核后护理差错大幅减少了（P<0.05），然而护理工作满意度显著提高了（P<0.05）。结论实行了绩效考核完全提升了护理质量、满意度和护理人员的业务水平。
关键词：
普外科护理；绩效；考核应用
护理的工作既细心又繁杂，在判断指标质量中，护理质量是一项非常重要的指标，随着护理事业不断地向前发展，医院都把绩效考核归档到管理中处理，我院人力资源部已经成为了考核机制的核心部门。作为管理人员在实施绩效考核的过程中，都在竞争力的基础上不断实践和改善现有的管理方式，以有效完善的绩效考核制度，充分调动相关护理人员的工作积极性。依据普通外科岗位的护理职责，我院实施了绩效考核，根据2016年期间实行绩效考核的过程，现将护理人员与护理质量以及病人对我院工作满意度报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
我院普通外科的护理管理制度中，已经大力实施了绩效考核，因此被选为护理科室，床位62张。2016年护士25名，年龄21岁～41岁；主管护师4名，护师9名，护士12名；本科毕业9名，大专毕业14名，中专毕业2名；2015年护士23名，年龄22岁～40岁，主管护师2名，护师10名，护士11名；本科毕业8名，大专毕业12名，中专毕业3名，2016年与2015年之间作比较，护理人员在数量上、年纪、职业级别以及相关学历等均不存在差异，没有统计学意义（P>0.05）。
1.2研究方法
依据普通外科室工作最终指标及《我院护理管理质量管理要求及标准》，实现了绩效考核标准与目标，对每个层级的护理人员建立有效的工作岗位责任考核标准，以及需要达到目标值。为了让护士长更好地把握绩效考核管理方式，临床护理质量考核评定以及有效面谈相关护理人员日常工作，考核方式以调查问卷的方式进行，绩效考核每月开展一次，并统计相关护理人员的工作效率满意度。在对护理部门进行不定期与定期的质量考评中。考评的整体组成内容包括了以下几种：病房管理、护理质量、危重病人护理、基础护理质量、人员对工作的满意度、医院感染、护理文件书写质量。
1.3统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)的形式表示。采用SPSS13.0统计软件进行t检验或χ2检验，α=0.05为检验水准。
2结果
2.1实施绩效考核前后护理质量综合考评结果比较，如附表1所示。2.2实施绩效考核前后病人对护理工作满意度结果比较，如附表2所示。2.3实施绩效考核前后护理不良事件发生情况，如附表3所示。
3讨论
护理人员的绩效考核要通过护理管理人员的观察和评价后得出的结论，能显示护理人员的日常表现优点与缺点，显示了个人对工作的执行能力的效果和对领导分配的任务达成能力，提前提防与改善措施，促使其更好地做进一步的改善。护理人员对工作的满意度得到了很大的提高，同时医院也可以通过绩效考核的管理方法让护理人员更好地去挖掘理想的工作方式、方法。绩效考核能充分地体现出护理人员的贡献与成绩，除此以外综合性的考核包括以下几种护理行为：护士素养、素质、与工作的日常态度问题，这些足以证明护理管理对护理人员的全方面评价的重视，我院通过绩效考核评价护士的晋升和升职情况。为了提升护理质量的绩效考核，对于考核程序、考核标准与考核责任都给出比较明确的规定，并通知每个部门的有关人员与所有护理人员了解清楚，自己的工作岗位与责任，以评语方式反映到本人，认可成绩与进步，改善不足与改进意见，更好地激励护理人员对工作的态度与热爱，从而提高我院护理质量。由此可见，通过我院此次绩效考核的标准，更加清晰地辨别护理人员的潜在能力和成绩，辅助护理人员更加明确方向，让护理人员适应工作岗位来提高护理质量，减少差错率。2015年与2016年我院实行绩效考核之后，关于护理质量集中考评得分，2016年在整体护理、危重病人护理、基础护理、护理文件书写、医院感染、病人满意度得分高于2015年（P<0.05）。护理错误明显减少，经X2检验，差异完全有统计学意义（P<0.05），说明实行绩效考核之后的护理质量大大的提高。我院实行了绩效考核后，每月对病人测评2次看护理人员的工作态度是否在完善，让每个护士或护理人员更加地细腻、积极、勤奋、认真负责，主动地为每位病人服务。在治疗与护理的过程中，会遇见个别病人有情绪上不稳定，护理工作人员要能够体贴谅解病人的情绪与心情，从而更好地引导客户，帮助每一位病人解决问题，告知其心态上的乐观与良好的心态看待目前的疾病，对于缓解病情会有很大的帮助。最终结果显示，我院住院病人对于护理人员的工作表现非常满意，这与绩效考核的实行密切相关。总之，绩效考核的提高，对相关的人员给予奖励，能提高各个部门人员的积极性与主动性，加强对工作的责任感。
参考文献
1齐本莲,胡冉.护士长查房在护理管理中的作用[J].中原医刊,2003,30(7):53～54
2何惠宇,陈校云,董立友,等.建立医院绩效评价系统的理论实践[J].中华医院管理杂志,2003,19(6):311～313
3张松,祝杨,聂哲,等.医院绩效管理系统体系结构的研究与实践[J].中华医院管理杂志,2005,21(3):709～713
关键词：分层次管理；背景；临床护理管理；应用现状
0引言
随着我国护理事业的不断发展，护士的总体数量以及人员结构均出现了较大的改善[1]，但是护理人员的总体数量及整体素质尚不能满足医学技术快速发展、民众健康的需求。目前医院的护理人员管理模式以“平台式管理”为主[2]，不同学历、职称、职务的护理人员的责任与义务相同，体现了护理人力资源管理的不科学、不合理性，临床为了充分利用护理人力资源，开始探索新的护理管理模式。我国部分医院正在实践中对分层次管理的探索和完善，但与我国香港、台湾以及其他国家成熟的分层次管理体系相比，仍有较大的发展空间。本文对分层次管理法用于临床护理管理中的实践进行综述，以促进分层次管理规范化、系统化以及科学性的提高。
1分层次管理模式提出的背景
护理质量的提高与护理人力资源的合理配置、科学管理息息相关，在护理人力数量得到保证的同时，合理配置人力资源、调整层次结构以及提高人员素质是提高护理人力资源管理水平的关键[3,4]，对于护理事业的发展十分重要。护理人员的技术职务、工作岗位配置的脱节会对护理队伍的发展造成制约，不利于护理人员学习以及工作积极性的提升。分层次管理则能较好地协调个人目标和组织目标，有助于护理人员自我价值的实现和护理工作的发展，有利于护理管理制度的完善。另外卫生部在《中国护理事业发展规划纲要》中也提到了应重视护理岗位工作职责、技术要求有机结合护理人员的分层次管理，因此应加大分层次管理在临床护理管理中的实行力度。
2分层次管理模式在国内外的应用现状
2.1国外应用现状
2.1.1美国护士分层次管理
美国护理分层次管理于20世纪80年代开始广泛应用，其根据受教育程度、从业执照、工作经历等将护理专业划分成5个等级，即助理护士、职业护士、注册护士、高级专科护士、护理行政管理者，分别承担着对应的职责及职务。助理护士多为高中毕业生，不具备护理相关学历，且不需要进行执照考试，仅通过短期的岗前培训以及取得护理技术考试证书即可就职，其主要负责患者的基础护理工作以及病房仪器的保养工作；职业护士则需要通过职业操作护士执照考试，获得相应的证书，负责初级护理工作，并执行注册护士制订的护理工作计划；注册护士应经过大学教育并通过注册护士执照考试，其职责为患者的护理评估、护理诊断、制定以及落实护理措施，要求对各种医疗设备、高科技护理技术进行熟悉掌握；高级专科护士具备硕士学位和丰富的临床经验，可进行护理教育或辅导，做好医疗健康服务机构的管理及协调工作，有助于专业服务质量的保证；护理行政管理者为护理部主任、护士长，负责领导、管理、组织以及协调护理工作。
2.1.2芬兰护士的分层次管理
芬兰的护理人员包括三种，即助理护士、注册护士以及临床护理专家。助理护士（大专毕业生）负责患者的基础护理、生活护理；注册护士为大学本科毕业并取得注册护士执照、通过专科培训的护理人员，负责与治疗相关的护理工作；临床护理专家则具有硕士及以上学位且取得临床护理专家证书，负责临床教学、健康指导。
2.1.3澳大利亚护士的分层次管理
澳大利亚护士分为五种，其中护士助理负责患者的生活护理；登记护士负责基本临床护理，并向医师报告患者的生命体征及病情变化，协助患者进行日常生活活动及康复锻炼，予以健康宣教；初级注册护士负责发放药物，其工作由注册护士进行监督和指导；注册护士则所有的护理工作均可从事；执业护士则是指经过大学教育并获得硕士学位、具备丰富临床经验的注册护士。
2.1.4英国护士的分层次管理
英国护士共8个等级，A、B级为助理护士，通过短期培训即可就业，负责患者基础的照顾性工作；C级护士为刚从护校毕业的注册护士，在工作2年并拿到规定的继续教育学会便可升为D级护士，D级护士负责门诊分诊、注射等工作；E、F级护士在负责一般性护理工作的同时可监督及指导下级护士；G级、H级护士一般为具有丰富临床经验的护理专家、病房经理。
2.2国内应用现状
2.2.1台湾护士分层管理
台湾护士的晋级制度比较严格，十分注重资历、临床护理经验和实际工作能力。将护士分成5级，其中N0级为新护士，经过护理部考试后升为N1级；N2级为普通护士；N3、N4级护士考试合格后可为副护士长、专科护理师，随着工作时间的增长及通过相应考试向升为护士长、护理督导，护理督导在工作5年后并考试合格可升为护理部副主任。
2.2.2香港护士分层次管理
香港护士可分为注册护士、登记护士、护理总经理、部门运作经理、护士长，每一个级别有相应的职责。
2.2.3内部护士分层管理
我国于1998年开始试行护士分层次管理，在实践中发现，护士分层次管理有助于充分挖掘护理人员的潜力、合理配置护理人力资源，有助于护理工作更加专业化和精细化。《中国护理事业发展规划纲要（2011－2015年）》中提出，我国医院已基本完成护士分层次管理，但尚未有统一的护士层级划分标准，各个医院的层级划分标准存在差异性，其中主要为两种，一种是按照等级划分，另一种按照工作内容进行划分，明确各级护士的岗位职责。“优质护理服务示范工程”活动的开展，提高了对护理质量的要求，许多优质护理服务病房在实施护士分层次管理的同时加大临床护理管理力度，对护理人员梯队结构进行调整，对岗位职责、服务流程进行明确和规范，实施小组责任制排班以及绩效考核制度，促使护理人员的工作积极性提升。
3分层次管理的优势
3.1有助于低层级护理人员安全感的提升及骨干作用的发挥
医院中突发事件较多，因此要求护理人员不仅需要具备高水平的专业技能和急救能力[5,6]，还需具备较好的心理素质；在高峰期，护士长不在的情况下，年轻护士可能会出现无助感、不安感，分层次管理便于以老带新，由高层级护士带领低层级护士，可使低层级护士心理压力减轻，并能够向高层级护士进行学习，有助于其学习积极性的提高，有助于各层级护士相互协作。
3.2可提高护士的竞争意识
护士分层次管理可使护士的才能得到充分的发挥及展现，且根据层级调整护士待遇，可激励护士努力学习和工作[7]，向更高层级晋升。分层次管理还能够为护士个人职业生涯的规划提供方向，有助于建立科室护理人才梯队。
3.3有助于护理人力资源的合理配置
分层次管理可科学、合理地设置工作岗位，建立统一的护理管理组织体系，能够对各层次岗位职责进行规范和明确，有利于高学历、工作能力强的护士充分发挥自身优势[8,9]，有助于科学管理及优化配置人力资源。
3.4有利于护理质量以及护士素质的提高
分层次管理可使各层级护士的职能得到充分的发挥，上级护士监督和指导下级护士，可提高低层次护士护理操作的规范性及责任心[10]，在保证护理质量的同时可确保护理安全。分层次管理能够促使各层级护理人员团队协作能力的增强，进而促使护理人员整体素质提升。
3.5有利于和谐护患关系的建立和患者满意度的提升
传统护理工作模式更加注重与患者病情相关的治疗护理操作，患者健康教育、心理等方面的需求得不到满足；分层次管理可提高护理工作的主动性，护理人员加强护患沟通，掌握患者存在的问题并及时进行解决[11]，有利于患者对护理人员信任度及满意度的提高；且分层次管理能够增强护理人员的主动服务意识，坚持“以患者为中心”的护理服务理念，有助于建立和谐的护患关系。
4分层次管理存在的问题
4.1尚无统一的层级划分标准
我国的分层次管理目前存在层级划分依据不统一、各层次护士职责范围及工作内容界定不明确、未严格按照护士层次划分绩效考核指标等问题，容易造成护理人力资源的浪费。
4.2护理人员数量的不足
随着人口老龄化、公众健康需求的增加，护理人员短缺的问题十分凸显，护患比例较低，会增加护理人员的工作强度及工作压力，工作待遇等问题会提高年轻护士的离职率，同时工作环境、同事间的关系等也会对护理人员离职产生影响，另外护理人员无法满足长期劳动力的需求，因此分层次管理在临床中的开展、应用受到了一定的限制。
4.3规范化培训标准的缺乏
国外医院可提供网上护理课程让在职护士进行学习，而我国目前尚无统一的针对各层次护士的规范化培训标准。
5分层次管理的发展趋势
5.1科学、合理地配置人力资源
根据医院实际情况和现有层级体系建立合理的分层次框架，确保分层次管理的规范性及科学性。根据护理人员的学历、年龄、职称、工作能力等进行划分，对护理人员队伍结构进行合理调整，明确规定各层次护士的岗位职责及工作内容。
5.2合理排班及改善待遇
实施责任排班制，每一班次中均包括高层级护士和低层级护士，在增加护理人员休息时间的同时，促使护理差错率以及离职率降低[12]；同时建立良好的工作环境，根据各层次护理人员的层级、工作能力及职称适当增加薪酬；护理管理人员对每一层次护理人员的特长进行掌握，对每一层次人员的相似之处以及差异性进行了解，合理分配，从而促进护理人员工作效率的提高。
5.3规范化培训标准的制定
医院管理人员为不同层次的护理人员制定不同的培养目标以及标准，定期组织各层次护理人员进行规范化的培训和继续教育，并将岗位需求和岗位特点相结合对培训内容进行优化，促进护理人员整体素质和工作能力的提高。同时由优秀专科带教老师开展多种形式的在职培训，建立护理专家会诊中心，加大专科护士以及临床护理专家的培养力度，进一步培养出高素质及高层次的护理人才，建立一支全面发展的高素质专业护理队伍，促使护理事业向专科化发展。
5.4护士分层次标准、专家评审及认可体系的建立
制定一个统一、明确的与不同层次护士相应资质、学历、态度、技能、沟通协调能力以及领导能力相匹配的准入标准。由一个具有权威性的专家评审及认可体系对临床护理人员的层次确定、准入标准进行制定，可提高护士分层次标准的科学性。
6小结
1.1一般资料
收集2010年1月-2011年12月1032病例，其中2010年1-12月438例为常规护理组，男242例，女196例，年龄19~76岁，平均（43.4±23.8）岁，心血管内科138例，骨科91例，泌尿外科84例，普外科72例，消化科53例；2011年1-12月，594例回顾总结护理管理缺陷并采取相应的强化护理管理措施，并强调护理告知重要性，其中男312例，女282例，年龄19~76岁，平均（43.4±23.8）岁，心血管内科202例，骨科123例，泌尿外科92例，普外科90例，消化科87例。两组在平均年龄、性别比例及病型分布方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
常规护理组主要开展基础护理，如病情观察、并发症对症护理，遵医嘱给药、健康指导及出院指导等。观察组同时从制度及管理章程上强化医院护理管理，主要包括以下措施。
1.2.1提高自身素质、加强自我管理
加强提高各科室护理人员在临床中的操作技能，进行定期的继续教育以及院内培训，老护士帮助新护士等。同时进行护理技能考核，增强学习氛围，对各科室护理流程进行合理规划，省略不必要重复的护理操作环节，增加工作效率，护理技能的提高可以有效地促进护理质量。并对护理报告进行细致与规范，工作中发现不合理以及缺失的内容，及时补充修正。由于各科室工作流程大致不同，因此以各科室情况进行独立管理，而成功科室经验可互相推广。
1.2.2强化护理队伍的人才管理
在本院整体护理人员在学历中有2000年之前90%左右为中专相关院校毕业的护理人员，到至今均为大专以上学历并为相关专业院校毕业，中级以上护师也较之前提高半数以上。可见建立合理的护理管理对护理人员综合素质提高有着明显的效果。在本院进行对周边县市护理院校收取实习生，在实习过程中发现优秀人才，同时对新入职的护士进行各类培训以及继续教育，在各科室设立奖金及教育资金，增强护理人员工作积极性，对进行继续教育的护理人员以及取得中以及上护师职称人员进行奖励。于此同时对护理人员进行合理的思想道德培养以及服务意识，在各科室保持护患关系和谐。
1.2.3强化护理队伍建设
在本院从事护理工作应严格执行持证上岗，有卫生局颁发的护士资格证，无此证的人员严禁投入临床工作。由于各相关院校的护理系均无细致的分科，因此到本院各个科室后应充分学习该科室的相关专业知识。同时各个科室均应进行心理、营养等相关知识的培训，可根据各科室情况定期举行集体学习，增强学习氛围。
1.2.4强化各项规章制度和护理管理和报告
将护理整体流程进行合理规章制度的规定，同时各个科室相关情况进行附加制度，两种制度不得冲突，如出现冲突情况，以各科室相关情况为准。有了此项制度可以合理规范护理人员操作技能及工作流程，各级护理人员各司其职，遇到问题逐级上报。改善科室护士长一人独揽的情况。可在每个科室设定白班负责任及晚班负责任，而护士长尽听取这两位负责人问题汇报即可，大大提高了问题处理速度及执行力。在操作技能中需要严格进行规范和执行，如无菌操作以及三查八对等操作原则。规范各级护士及护师的护理报告，由于每位护理人员工作内容不同，因此对每个流程的护理报告均按照规定模式进行，方便检查及统计，可及时发现问题，并给予改正。护理人员最重要的工作是对患者护理过程，首先应当建立良好的与患者信任关系，并为不同病情患者进行相应合理的护理干预，在各个科室进行有必要合理的心理干预。在患者住院期间及出院时，均对其责任护士进行点评及意见，如有问题给予及时的纠正。对门诊护理人员应做到热情，耐心，明确引导就诊患者，有效提高患者满意度，并以患者的问题为首位。
1.2.5规范各项奖励机制
在管理中充分体现人性化的管理理念。临床护理工作具有突发性、复杂性等，合理地安排有限的护理人力资源，使护士们更好地安排工作、学习和生活，科室采用了弹性的排班机制，护士们根据自己的需求，可以提出班次需求，在不影响科室手术的情况下，尽量满足她们的需要，但在手术多时，又做到随叫随到，从而使有限的护理资源得到充分的利用，又提高了工作效率。遇到手术时间较长的手术，主动关心询问她们的身体状况，适时进行能量补充，从而使她们精力充沛愉快地投入临床手术之中，确保临床护理安全。临床护理的工作杂而琐碎，面对来自患者各种各样的诉求，护士长多与护士们进行面对面的交流与沟通，体谅护士们的辛苦和压力，对负面情绪进行适当的调解，从而能更加热情饱满的投入到临床护理中去。及时表扬工作勤奋认真的护士，除了精神鼓励外，并且给予适当的物质奖励，如：在奖金分配方面、手术站台补助方面，打破平均分配，体现多劳多得，从而形成一个“比、学、赶、帮、超”的积极向上的团结战斗团队
1.3统计学处理
使用SPSS17.0软件学软件包开展统计分析，计量资料采用（x-±s）表示，两组间资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验以百分比（%）形式表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
护理强化组的本院护理缺陷、差错发生率、护理纠纷发生率，明显低于常规护理组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；护理加强组患者对护理部工作满意率高达97.3%，明显高于常规护理组的86.8%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
关键词:轮科护士;跨专业教育;临床决策能力;决策意识;自我效能
跨专业教育在医学领域是指2个或多个专业共同学习以增强协作,最终改善患者照护的教育过程[1],因其适应卫生人才的培养要求,逐渐受到医学教育者的广泛重视[2]。护理临床决策能力是护士面对各种复杂问题和不同情况作出的相应判断和决策。新入职护士普遍缺乏临床经验,不熟悉专科理论与操作技能,轮转各个科室期间因担心发生差错,面对护理问题常难以及时科学地作出决策[3]。而临床工作中护士与患者接触最多,在医疗团队中的作用至关重要,且当前时代背景下,高质量的医疗照护需要协同其他专业通力合作、共享知识、分担责任,从而作出正确决策,满足患者多方面的需求[4]。本研究以新入职护士为研究对象,探讨跨专业教育的应用对轮科护士临床决策能力的影响,旨在为护理教学提供参考,报告如下。
1对象与方法
1.1对象
整群选取我院2019年新入职护士60人为研究对象,均为省内高校全日制应届护理专业毕业生。研究时间为2019年7月至2020年7月。将研究对象按随机数字表法分为两组,单数为观察组,双数为对照组,每组各30人。其中观察组男10人,女20人;年龄21~26(22.93±1.17)岁;本科学历29人,硕士1人。对照组男7人,女23人;年龄22~27(23.33±1.16)岁;本科学历29人,硕士1人。两组性别、年龄、学历比较,差异无统计学意义(χ2=0.739,P=0.390;t=1.331,P=0.188;χ2=0.000,P=1.000),具有可比性。
1.2方法
1.2.1教学方法
研究对象1年内均轮转2个内科及外科科室,每个科室3个月。对照组实施传统教学,护理教研室结合临床护理要点每月进行1次2~3h的集中授课。观察组在对照组基础上实施跨专业教育,具体如下。
1.2.1.1指导小组的建立及教学安排
护理教研室内1名教学副主任、2名科护士长、1名教学助理为主导,辅以2名临床医学教研室的副教授协助,共同组成指导小组。小组成员均具有硕士以上学历,接受过跨专业教育培训且临床带教经验丰富,明确教学目标和反馈重点,并负责全过程的统筹实施。参考有关文献[2,5],借鉴院内以往培训经验,将跨专业教育通过病例讲授、案例合作、主题讨论的形式进行,依此制订轮科护士跨专业教育大纲。同时便利选取2019年7月院内新进规培医师30名与观察组轮科护士30名建立跨专业教育学生团队。正式教学前统一解释跨专业教育内涵,团队用意和教学内容,建立线上交流群以便及时通知,按抽签法随机抽取轮科护士与规培医师两两一组为轮科第1年内固定搭档。
1.2.1.2定期病例授课
定时定点开展多专业合作授课。为确保教学内容的全面,指导小组按内科、外科、妇科、产科、儿科、急诊、ICU、手术室、传染科、精神科、康复科、麻醉科的顺序,每月依次组织对应科室中的主治医师和主管护师各1名,选取当月科室内重点病例进行授课,病例内容完整详实且具有较多临床知识借鉴点。指导小组将病例整理并设计思考题:如该患者主要的临床问题,治疗和护理目标是什么?如何帮助实现?提前3d在线上交流群内便于学生团队预习和思考,鼓励每组搭档间交流探讨后统一在课前提交答案。授课的医生和护士熟悉跨专业教育大纲,配合从各自的专业角度分析病例,展开诊断、治疗及护理方面的讲授,必要时邀请检验科、病理科、影像科等科室专家共同参加,多方位阐述以加深学生团队对各系统疾病的认知,更好地结合实际构建知识体系,学习前辈经验,了解彼此工作职责,课后给出一定时间分析各组答案并解答困惑。每次授课不超过2个病例,时间约4h。
1.2.1.3合作情景模拟案例
指导小组每2个月根据院内急危重症案例设计并1例情景模拟案例,如急诊重度烧伤患者的抢救,需阐明重度烧伤的定义、分度、表现,医护合作现场抢救及转运要点,首要处置措施,体格检查及病情观察注意事项,常见并发症和后遗症,医疗和护理的侧重点,不同阶段查房的关注内容,预期恢复目标,健康知识宣教等。指导小组在案例的不同部分标注分工,每组轮科护士与搭档需解答对方专业领域的问题,以促进双方沟通学习共同完成案例的相应分析,两人合作设计PPT并在随后的教学课堂上进行内容展示,必要时借助模型讲解。各组根据抽签顺序展示完毕后,指导小组给出真实案例的大致处理流程,引导各组结合实际进行对比探讨,分析自身不足后,由各组内轮科护士做代表依次总结发言,最后指导小组对案例互动进行归纳小结,每次教学课堂4~5h。
1.2.1.4线上讨论
每2个月开展1次不同主题的远程讨论会,以医学动态、医护合作、医疗纠纷、医院感染等为主题,时长4~5h。指导小组先在线上交流群内说明会议主题、基本流程和学习重点,要求轮科护士与搭档预先搜集文献资料,并由每组内轮科护士总结后各提交1份阅读报告。每次邀请相应主题的院内医学或护理专家共同主持会议,初始阶段为专家讲解知识、分享经验,再鼓励每组轮科护士与搭档踊跃发言讨论,就了解到的信息提出自身见解,启发展开医护角色互换思考,探析相互如何更好地配合识别突发事件、及时交流改进,提高工作效率等,最后由主持的专家对每组进行点评总结。每次远程讨论会后每组轮科护士与搭档就不足之处再次搜索信息,归纳后共同书写反馈心得上交指导小组。
1.2.2评价方法
①护理临床决策能力测评工具。由叶旭春等[6]编制,适用于具有一定临床实践经验的护理专业大学生和已结束实习的护生。以4个临床病例、5个模拟情景为背景,包含发现问题、确定目标、决断方案、实施决策和评价反馈能力5个维度。卷面总分125分,有标准答案及评分标准。得分越高表明护理临床决策能力越强。得分≥112分为优秀,100~111分为良好,75~99分为及格,<75分为不合格。该测评工具复本信度为0.89,内容效度为0.94。②护理临床决策意识量表(ClinicalDecision-MakinginNursingScale,CDMNS)。该量表由Jen-kins[7]研制,经郭秀妍[8]翻译后使用。包含寻找可选择的方案(14个条目)、明确目标和价值(8个条目)、反复评价结果(10个条目)、再次搜索信息(8个条目)4个维度。每个条目采用Likert5分制计分,从“从不”到“总是”依次赋值1~5分,其中有18个条目为反向计分。总分40~200分,得分越高,临床决策意识越好。③一般自我效能感量表。由王才康等[9]在引进原量表的基础上汉化,共10个条目,回答从1分(不正确)到4分(完全正确),总分10~40分。分数越高表示自我效能感越强,应付不同环境的挑战时总体性的自信心也越强。该量表重测信度为0.83,内容效度为0.87。教学前及教学结束后发放上述量表进行调查,每次发放问卷60份,编制统一的指导语详细说明填写的注意事项,尽量减少偏倚。问卷均当场发放当场回收,有效回收率均为100%。
1.2.3统计学方法
数据采用SPSS24.0软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,检验水准α=0.05。
2结果
教学前后两组轮科护士决策能力、临床决策意识及自我效能评分比较,见表1。
3讨论
3.1跨专业教育可提高轮科护士临床决策能力
本研究结果表明,教学前两组轮科护士临床决策能力总分均在75分左右,处于及格水平。低于朱瑞雪等[10]对低年资护士临床决策能力的调查结果,可能是因为低年资护士具有一定工作经验,接受过系统的培训,且重视能力的培养,而轮科护士刚步入临床,还未适应从学生到工作人员这一新挑战,自主能力和知识储备远远不够。通过跨专业教育的培训,观察组的临床决策能力得分显著高于对照组。可能是因为病例授课涉及常见临床科室的典型疾病,内容全面,不同专科医护人员的讲授能融合多学科知识,帮助轮科护士领悟他人解决问题的技巧和方法,增强问题意识和反思意识,培养临床胜任能力,为作出正确的决策奠定基础;合作情景模拟案例能更好地了解急危重症案例的整体处理流程,减少交流障碍,实现临床医学与临床护理、理论与实践之间的切换,丰富知识和经验,有效提高诊断的敏感度,并在授课老师指导下不断思考争辩以做出正确的选择,进一步促进发展决策能力;同时,线上主题讨论要求自主搜集信息资料,减少死板教条的宣讲,促进轮科护士与医生之间更多的协作互动,能充分发挥主观能动性,实现优势互补,在不断交流的过程中获得跨学科、多专业、多角度的知识体验,并根据反馈意见调整和改进,以提高自身素质。因此在临床情景中准确发现问题,及时确定目标,提出决断方案,有效实施决策以及评价决策实施效果并做出反馈方面的能力得到提高,增进了总体临床决策水平。这也提示护理管理者可借鉴不同的研究经验,加强新护士轮科期间的规范化培训,注重更新培训理念,改进教学方法,增进不同医学学科的交流合作。
3.2跨专业教育可提高轮科护士的临床决策意识
教学前轮科护士的总体临床决策意识处于较低水平,而AI-Dossary等[11]的研究中新毕业护士临床决策意识水平较高,可能与中西方文化、教育体制差异有关,西方国家注重培养逻辑思维和评判性思维,较早开设临床决策课程,我国近几年才开始重视培养医学生思维能力[12]。当前医学教育局限于每个独立的专业独立教学,比如护理专业的学生在校期间仅学习课本上的理论知识和操作技能,从未与医生或医学生有过任何接触或合作[13],对照组在轮科期间也是单独教学培训。教学过程中,医护合作教学典型病例,观察组轮科护士与医生消除专业隔阂,组成固定搭档一起学习并完成各项任务,同时指导小组鼓励双方共同反思,从而帮助轮科护士激发创新和思考,充分理解复杂的临床问题,高效学习和借鉴具体经验,拥有更宽广的视角以及更丰富的知识获取途径,增强沟通协作能力,促进临床决策意识的提高[14-15]。提示轮科护士应重视自身整体素质的提高,善于寻找和发现信息,勤与其他医务人员沟通交流,及时锻炼逻辑思维,培养决策意识。
3.3跨专业教育可提高轮科护士自我效能感
【关键词】护理专业；人体解剖学；工作过程；课程设计
职业教育的目标是培养学生的职业能力［1］。以工作过程为导向的课程教学要紧紧围绕职业能力目标的实现，尽可能取材于实际的工作过程［2］。将实际的工作过程引入教学过程，以工作任务引出学习任务，整合课程内容，改革课堂教学，形成课程内容设置与职业岗位能力要求对应和衔接的课程体系，有助于实现工作过程与教学过程的对接。为了使护理专业《人体解剖学与组织胚胎学》课程教学更加适合护士执业发展的需要，课题组从临床护理需求出发，针对职业院校人体解剖学与组织胚胎学的课程特点，遵循学生的认知规律，贴近护理专业实际，在分析护理岗位工作任务的基础上，对《人体解剖学与组织胚胎学》课程进行了整体设计。经过一年多的实践，取得了良好的效果。
1基于工作过程为导向的课程改革前期调查分析
我院护理专业面向全国部分省、市、县招生，培养适应我国社会主义建设和发展需要，知识、能力、素质综合协调发展的复合型、应用型、创新型高级护理人才。本着以护理工作过程为导向的解剖学课程教育教学改革的宗旨，本教研组成员在多次集中讨论并与相关护理专业教师多渠道沟通的前提下，编制了以护理工作过程为导向的调查问卷。选择周口市中心医院、周口市中医院、周口职业技术学院附属医院等大型医院，对内科、外科、儿科、妇产科等科室护理人员，采取随机对值班护士现场进行问卷调查及访谈，目的是掌握护理人员在工作过程中对解剖学知识的需要和应用情况。经统计分析可知，消化系统和呼吸系统知识在临床护理工作中应用率最高，分别为17.39%和16.77%，脉管系统相关结构在护理工作中运用率亦较高，占15.53%，应当引起我们高度重视。又通过对压疮、心肺复苏术等30多个护理工作中用到的解剖学知识的问卷调查分析，发现许多临床护理工作中常用的解剖学知识点，学生却掌握薄弱。问卷调查分析也为我们提供了基于工作过程为导向的课程改革的方向和思路，成为我们基于工作过程为导向的解剖学课程改革的重要参考。
2基于工作过程为导向的课程设计
2.1护理专业对应岗位（群）分析
通过对社会护理人才需求、护理行业现状与发展趋势、护理职业岗位对护理人员的能力要求以及毕业生就业现状与发展的广泛调查与结果分析，提炼出护理职业岗位为：临床护理、社区护理及老年福利护理等三大职业岗位群和若干岗位链。结合本学科特点、本院现状及目前毕业生职业前景，在课程设计上以临床护理岗位作为重点依据。拟从临床护理岗位基本工作任务中寻找相衔接的学习领域及学习任务，基于工作过程为导向对护理专业人体解剖学课程进行整合设计，实现教学过程与工作过程的有效衔接。临床护理岗位根据科室大致分为：骨外科护士、康复科护士、消化内科护士、消化外科护士、呼吸内科护士、妇科护士、产科护士、泌尿科护士、心血管内科护士、心胸外科护士、五官科护士、神经内科护士、神经外科护士、内分泌科护士等［3］。
2.2分析典型工作任务，确定学习领域
选取不同护理岗位所从事的典型护理工作任务，如产科分娩的护理、泌尿科男性导尿术、呼吸内科气管插管、神经内科脑卒中的护理、急诊科指压止血和心肺复苏、及各科室的肌内注射、静脉穿刺、长期卧床病人压疮护理和不能经口进食病人鼻饲等。根据完成典型工作任务学生所需掌握解剖学相关的知识与技能，转化为具体解剖学学习领域（表1）。每一解剖学学习领域即是教学内容的具体知识点，再分解为不同的学习任务，根据学习任务不同设计具体教学方案。
2.3遵循能力培养规律，设计学习情境，细化学习任务
选取典型工作任务—心肺复苏术为例，学习领域—心肺复苏术相关解剖学知识。细化的学习情境和学习任务如表2。
2.4整合课程内容，完善课程设计
打破解剖学教学传统学科本位，以实际工作任务及其工作过程为依据整合、序化课程内容，科学设计学习任务和学习情景，提炼和整理出适合护理专业的、与临床护理工作密切相关的解剖学内容，编写基于工作过程为导向的解剖学校本教材。基于工作过程为导向的解剖学校本教材，把每个系统设计成教学模块，每个教学模块分为若干个护理工作任务，把护理工作任务转化为学习任务，导入相关解剖学知识，并跟进实验操作和精选习题。基于工作过程为导向的解剖学校本教材，体现了课程改革的核心思路，以每个学习领域为切入点，共选取工作任务89个、实验操作18项、精选习题301道。基于工作过程为导向，改革课堂教学。打破学科型课程教学的以知识灌输、学生被动接受，实践与理论脱节的教学模式。形成任务驱动，“教、学、做、评”一体的教学方法［4］。在课堂教学中，通过工作任务驱动，采取情景模拟、角色扮演、分组PK的方式，把护理工作中所需要掌握的解剖学知识融入课堂教学中，激发学生学习动机，促进教师有效教学，全面提升学生的综合职业能力，实现教学过程与工作过程的有效衔接。以工作过程为导向，改革实验教学。举行解剖学知识与技能竞赛等活动，注重实验技能培训和考核，着重提高学生在活体、标本及模型上的辨认能力，培养学生的动手能力，实现教学过程和工作过程的对接。
3以“能力”为本位，改革课程考核方式及评价标准
课程考核改变过去只注重理论知识考核的形式，加强实验课考核和平时成绩［5］。课程考核分为3个部分：理论课考核占40%，实验课考核占40%，平时成绩占20%。理论课考核：期末举行理论考试，具体时间由教务处安排，考试内容按解剖学教学大纲所要求。理论课考核主要考察学生对基本概念、基本理论的掌握熟练程度。实验课考核：临近期末实验课结束进行，考核形式是在标本、模型或活体上辨认结构。实验课考核，着重提高学生在活体、标本及模型上的辨认能力，培养学生的动手能力，为今后学习临床课程奠定基础。平时成绩：包括实验报告和目标检测（精选习题）两部分，目的是督促学生平时保质保量完成实验报告和精选习题，让学生养成良好的学习习惯，切实提高课堂教学的质量。总之，打破传统解剖学系统化教学模式，岗位分析-工作任务-学习领域-学习任务，以此进行基于工作过程为导向的护理专业人体解剖学课程设计，通过工作任务驱动［6］，把护理工作中所需要掌握的解剖学知识融入课堂教学中，激发学生学习动机，促进教师有效教学，全面提升学生的综合职业能力，实现教学过程与工作过程的有效衔接。
参考文献
1徐涵.以工作过程为导向的职业教育［J］.四川工程职业技术学院学报，2008，23（2）：3-8.
2姜大源.论高等职业教育课程的系统化设计——关于工作过程系统化课程开发的解读［J］.中国高教研究，2009，26（4）：66-70.
3史杰，雷有杰，王珂.以工作过程为导向的解剖学课程改革与探索［J］.卫生职业教育，2016，35（6）：148-150.
4闫天杰等.以工作过程为导向的医学实践性课程改革与探索［J］.中国职业技术教育，2008，16（6）：38-40.
5李幼琼等.基于参与式教学法对《前庭蜗器》章节的教学设计［J］.解剖学研究，2016，38（3）：228-230.
关键词：护理本科生；榜样教育；榜样人物；临床护士；访谈录；职业素养；人文素养；内容分析法
2018年，国家多部委联合公布《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，提出要推进院校护理人才培养，加强护理人文教育和职业素质教育。国外诸多院校对于护生质量评估具有较全面的考评体系，主要围绕培养护生护理能力和职业素养，突出职业性人力资源价值，一方面注重护生知识、职业态度、职业情感的评价，另一方面，注重护生人文关怀评价和职业角色定位，尽快建立职业责任感和奉献精神，最大限度使学生完成职业角色转变［1］。护理本科生在专业护理教育中要树立专业价值观，护生是否感受到护理专业的价值、获得对专业的认同感并逐步建立专业自信，是影响其专业能力发展的内在动机，也是为患者提供安全、优质的护理服务的前提［2－3］。对职业认知的干预，增强职业认同感，会使护生对就业更加重视，对从事护理职业充满信心［4－5］。随着对优质护理需求的不断提升和岗位竞争的日趋激烈，对于本科护生的培养，不仅是专业能力上的培养，更要对职业情感、专业素养、关怀能力、沟通能力等全方位关注［6］。我院以榜样教育应用于28名本科护生职业素养培育，取得了较好效果，报告如下。
1对象与方法
1．1对象
采用目的抽样法，选取2016年1月至2018年10月在我院护理学专业就读的28名本科护生进行干预。纳入标准：①了解干预目的；②自愿报名参加；③具有完全的认知和行为能力。其中2013级4名，2014级5名，2015级10名，2016级6名，2017级3名；女21名，男3名；均自愿参加本研究。
1．2教育方法
1．2．1成立教育小组
小组共有6名成员，包括1名护理分院管理者、1名护理教育专家、2名辅导员和2名护理专业教师。护理分院管理者有12年学生教育管理经验，负责榜样教育干预的统筹实施，制定阶段性计划，进行过程质量控制；护理教育专家具有教授职称，具有12年临床护理工作经验和30余年护理教育经验，负责干预方案设计和指导，以及榜样人物访谈方案制定；辅导员负责具体联系、协调、后勤保障、学生分组和资料收集整理；护理专业教师负责收集、分析学生学习体会，并反馈结果。
1．2．2实施榜样人物访谈计划
1．2．2．1纳入榜样人物
与杭州市护理学会讨论拟定纳入榜样人物的标准：具有副主任护师以上职称，曾获得市级以上荣誉；或有20年以上临床护理工作经验，在科研、临床一线、临床带教等方面有突出成绩。经10所市属医院护理部推荐，纳入访谈对象56人，其中男1人，女55人；年龄29～61（44．6±6．9）岁；工作年限8～41（25．7±7．5）年；主任护师20人，副主任护师25人，主管护师10人，护师1人；担任医院党委副书记1人，护理部主任或副主任18人，科护士长、病区护士长或副护士长31人，其他6人；三甲医院42人，三乙医院12人，二甲医院2人。
1．2．2．2拟定访谈提纲
为确保访谈效果，由护理教育专家初拟访谈提纲，向市护理学会3名专家函询征求意见，专家均在医院担任护理部主任或副主任职务，具有副主任护师以上职称。访谈提纲如下：①您从事这个行业几年了？为什么会选择这个职业？②您的工作职责是什么？请描述您一天的工作。③您在工作时经常面临的问题是什么？什么最有挑战性？④您从事这个职业，最大的收获是什么？⑤从事护理职业，要获得好的发展前景，需要保持什么样的精神状态和发展什么样的能力？⑥您认为做好这份工作需要具备什么样的个人品质、知识和技能？⑦护理这个职业的发展前景怎么样？⑧对在校护理专业的学生，您有什么建议？
1．2．2．3实施访谈
参与护生利用课余时间，分成8个访谈小组，每组3～7人，设小组长1人，每个小组开展访谈时至少配备1名干预小组的教师带队参加；由干预小组邀请某市级报刊主任记者事先对参与护生进行访谈技巧、人物访谈稿撰写、访谈礼仪等方面的集中培训，小组组员根据访谈、记录、摄像、文字整理等任务合理分工；与受访对象事先预约时间，提供访谈提纲，在受访对象有充分准备的情况下实施访谈。每次访谈60～90min。访谈时，在征得受访对象同意的情况下，对访谈同步录音，并鼓励受访对象充分表达自己的感受、想法及体验。参与护生与受访对象面对面访谈的人均次数为7～10次。
1．2．3撰写榜样人物访谈录
将榜样人物访谈录音进行文字还原，在老师指导下，护生反复修改整理、润色文字，凝练主题，形成访谈稿。由小组长通过电子邮件与访谈对象进行基本信息和访谈稿内容确认、校对，确保人物事迹的真实性，并告知人物事迹将以原名公开出版，在访谈对象表示知情同意后，编辑成册出版《榜样的力量———优秀护理人访谈录》，总字数约为21．3万字，作为在校护生和护理人员的学习读本。
1．2．4举办榜样人物学习分享会
以访谈小组为单位，在校内有多媒体设备的会议室、教室举办榜样人物学习分享会，并组织20～30名各年级护生代表参加，在分享会上，访谈小组护生宣讲榜样人物事迹，交流与榜样人物访谈的所思所想所得，参加的各年级护生代表也可以提问和交流。累计举办10次。
1．2．5开展情景剧表演
以《榜样的力量———优秀护理人访谈录》中的真实故事为蓝本，由参与访谈护生编写成情景剧，如《天使仁心》《心愿》《代言人》《守护天使》《病房里的饺子》《非典战士》等，并根据角色需要，让其他护生一起加入，在护理文化节闭幕式上进行表演。
1．2．6获得个性化指导
参与访谈护生与受访对象互留联系方式，可通过微信、QQ等对于职业发展、升学深造、成长困惑等问题寻求这些护理前辈的建议，获得个性化的指导和帮助。
1．3评价方法
在护生参与该计划一年内，要求28名护生按照干预小组集体讨论拟定的半结构式提纲，撰写不少于2000字的学习体会报告。提纲如下：①榜样教育在哪些方面加深了你对护理职业的认知？请举例。②榜样人物的职业价值观对你有何影响？③你怎么看待护患关系？④你认为做好护理工作需要具备什么样的精神品质？⑤榜样人物的职业经历会影响你的选择吗？⑥榜样人物的意见建议促使你在校期间有哪些方面的积极行动？你会努力成为像他们一样优秀的人吗？⑦你觉得榜样教育是一种提升护生职业素养的良好途径吗？有什么建议？经护生知情同意，隐去报告中护生的各种信息。由2名经过培训的护理专业教师采用内容分析法［7］对榜样学习体会进行分析。
2结果
2．1榜样教育对本科护生职业素养的影响
2．1．1加深对护理职业的认知
85．7％的护生认为在听了榜样人物对工作内容、工作职责和工作环境的客观描述后，对护理职业有了更为深入的认知，甚至改变了一些片面认识。如有护生写道：“入学时我以为护理就是挂盐水、打针这些简单的工作，但听了榜样人物对工作内容的描述，我意识到护士不是医生的附属，也不只是简单地执行医嘱，而是一个具有高度专业性且十分重要的职业。”“护理是一个充满大爱又富有挑战性的职业，有很大的学习、研究空间。”53．6％的护生认为榜样人物建立了以专业赢得尊重和发展的理念，如护生提到某榜样人物用专业知识在患者、家属和科室主任之间做好沟通的事例，她认为护士需要扎实的专业能力和较好的综合素质，这个职业是无可替代的，无论是医生还是患者都离不开护士。
2．1．2增强职业认同感和价值感
96．4％的护生认为榜样教育让他们感受到白衣天使高尚的职业操守和大爱情怀，也激发了职业荣誉感，增强了他们对职业的认同感和价值感。有护生写道：“在榜样人物学习分享会上，听到有曾被精神病患者刀架脖子，但仍不放弃，坚守岗位三十多年的护士；有刚结完婚就投入抗击非典一线的护士；也有以善举感化失足青年的年轻护士……这些事迹真切地发生在我们身边，让我深受感染。”“心灵受到洗礼，也感受到护士这个职业的伟大。学到了他们身上的闪光点，体会到做人的价值和意义，让我更加热爱护理这个职业。”
2．1．3重新认识护患关系
57．1％的护生提到，媒体、网络上关于医患矛盾的负面舆论，影响了他们对护患关系的认识，但榜样人物在护患相处中的真实体会和处理问题的方式让他们重新认识或定义了护患关系，他们认为“同理心”“人文关怀”“善于沟通”“专业能力”是建立良好护患关系的关键词。有护生写道：“访谈中一位老师谈到她曾经护理的患者逝去后潸然泪下，这让我感到，护士和患者是一个战壕里的战友，战友之间应该相互理解和尊重。”“在情景剧表演时，我出演的是一位情绪激动要跳楼的患者，当‘护士长’耐心安慰并给予‘我’希望时，我真的感动了。通过角色扮演我体会到，作为患者，痛苦和情绪需要有人理解”“过硬的技术和专业的解答是得到患者信任的前提，我们还要有一颗同理心，善于沟通，这对维护良好护患关系非常重要。”
2．1．4深入感知护理职业精神品质
对于做好护理工作需要的精神品质，82．1％的护生表述为“爱心”“细心”“耐心”“责任心”“坚持”“宽容”和“奉献”。如护生写道：“成为合格护士一定要具备爱心、耐心和责任心，因为护理工作关乎患者生命和健康，所以只有做事严谨、专业扎实、操作熟练，才能最大程度减轻患者痛苦，促进患者痊愈。”“实习期间和患者闹过不愉快，当和优秀护理前辈交流后，还是觉得要训练自己的耐心、细心。”“急患者之所急，想患者之所想，爱心和奉献是做好护理工作的基础，有了爱心和奉献，还要靠恒心和毅力来坚持。”
2．1．5坚定职业选择的信心和决心
28．6％的护生曾有过对临床护理工作的顾虑，3．6％的学生提到对是否从事这个职业犹豫不决，但这些护生也提到，榜样人物几十年如一日兢兢业业的工作精神，以及对自我价值实现的满足感和成就感，对他们是一种很大的鼓舞和影响。有护生表示：“通过访谈，我对毕业后从事护理工作更坚定，我要把所学贡献于临床事业。”有位男护生写道：“作为为数不多的男生，学习护理专业有种处于边缘的感觉，但是在与优秀的男护士交流后，完全颠覆了我之前的想法，在老师的帮助下，我也积极参加市男护联盟的活动。”25．0％的护生认为这一系列的榜样教育能增强他们的职业适应能力，“因为听过优秀的临床老师不同角度的经验以及建议，让我对未来的工作可以提前做好准备。”“在实习过程中，我发现可以很快地适应工作环境，并融入科室的氛围里。”
2．1．6促进积极行动
71．4％的护生表示今后会在理论知识学习和实践方面更加努力，榜样人物的“现身说法”比在校老师的说教更有说服力和影响力。如有护生写道：“我是一个课外活动比较丰富，但是专业成绩并不怎么好的学生。在听了前辈的建议后，我合理安排时间，决心打好专业基础。”也有的护生表示：“要持续学习，翻阅收集各种资料信息，涉猎心理学、护理人文等相关学科知识，不断更新自己的知识体系。”“善于发现、探索、总结、研究，训练科研能力，提升沟通表达能力，为今后的职业发展做准备。”42．9％的护生意识到善于与人交流的重要性，表示会学习与人沟通的技巧，培养自己的同理心，多参与公益活动等。17．7％的护生表示会调整工作态度，培养责任心，把小事做好。
2．2以榜样教育提升职业素养的可行性与建议
对于榜样教育培育职业素养的系列干预措施，89．3％的学生认为“收获较多”“深受启发”“效果较好”且“具有可行性”。此外，46．4％的护生对榜样教育提出了建议：①扩大学生参与面，让更多学生获得与榜样人物交流的机会；②形式更为丰富；③鼓励正在临床实习或已经毕业的学生主动提供身边的榜样事迹或临床工作体会供在校护生学习。
3讨论
培养符合岗位需要的护理人才，从根本上说就是培养较高职业素养的护理人才。护生正处于可塑性较强的阶段，也是形成良好素养的关键时期［7］，如果在校期间缺乏引导，没有帮助学生体验、感悟到职业的特点，那么学生可能会对职业素养产生选择性误读，特别是低年级的学生，受社会舆论影响比较大［8］。因此，护理教育工作者要充分利用好这一阶段，加强职业素养、人文素养培养，通过开展多种形式的活动，加强人际沟通能力、人文关怀行为体验培训，不断将人文关怀知识和精神内化于心，增强护士的职业认同感，才能促进人文关怀护理能力的提升［9］。榜样教育系列干预的实施，搭建了从护生到护士院校联动培育职业素养的平台，整合了医院的榜样教育资源，拓展了把职业素养培育前置到护生阶段的路径，让护生在与榜样人物的交流学习、撰写访谈录的强化、情景表演的体验以及分享学习体会的感悟中，消除对护理工作的朦胧感，感受护理职责和使命，从而稳定其专业思想，激发学习动力，一定程度上能缩短护生职业角色转变的时间，增强职业适应能力。对于在校学生，向榜样学习是成长成才的重要路径之一。社会上各种榜样人物都值得学习，而如果学生与榜样人物处于相同或相似职业路径、环境和文化氛围，则更能产生道德共识和价值共鸣。因为这种思想文化和生活方式更适合主体自己的实际情况，与自己已有的思想观念和生活方式有许多相同和相似之处，能引起思想和情感共鸣，从而就能主动认同、认定这种思想文化和生活方式［10］。因此，护理教育者和管理者可通过榜样教育积极引导，将榜样人物的思想境界、道德情操、行为实践渗透到教育对象心里，形成教育对象自觉学习的需要，产生学习动机，进而影响护生行为的改变，内化为自觉的价值体系［11］。周西等［12］的研究表明，提高护士的职业认同感，能够增强护士的职业获益感，提高工作投入水平。以榜样教育为切入点进行干预，是以护生为主体，通过对榜样人物真实故事的学习、体验、感悟、反思，不断深化对职业素养的理解，对榜样人物为何能对职业如此的执着与热爱，是什么塑造了他们救死扶伤、无私奉献的大爱情怀与高尚的职业操守等问题进行真实体验，从而建立职业情感认同，起到润物无声地影响职业素养养成的作用。
4小结