慢性病培训范例
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一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。
二、创建目标
（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。
（三）主要指标
1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。
7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、创建内容
（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。
1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。
2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。
（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。
1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。
2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。
3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。
4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。
（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。
2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。
3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。
4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。
（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#
1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。
2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。
3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。
（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。
1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。
2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。
3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。
（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。
2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。
3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
四、职责分工
（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。
（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。
（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。
（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。
（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。
（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。
（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。
（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。
（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。
（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。
（十六）卫生系统
1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。
2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#
3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。
4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。
6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。
7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。
（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。
（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
五、保障措施
（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。
（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。
1.1对象
2012年3月—2013年6月杭州市上城区随机抽取2个社区进行病人健康问卷抑郁量表调查，各社区分别筛查出84例抑郁患者。纳入标准:(1)本地居民;(2)年龄≥60岁;(3)沟通无障碍;(4)病人健康问卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除标准:(1)患急性严重威胁生命的躯体疾病;(2)有严重精神障碍者且有自杀风险。
1.2方法
1.2.1问卷调查
自行设计调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住条件、慢性病情况和慢性病管理评级等情况。慢性病管理评级是社区医生依据慢性病控制情况以及伴随的危险因素、靶器官损害来进行分级管理。
1.2.2病人健康问卷(Patienthealthquestionnaire，简称PHQ－9)抑郁量表
PHQ－9量表是一个简明、自我评定的工具，常被广泛应用于基层医疗单位有关精神障碍的诊断。PHQ－9量表用于评估调查对象在过去两周抑郁症状的发生频率，有9个四分类条目组成，计分方法为:完全没有=0分，好些天=1分，一半以上的天数=2分，几乎每天=－3分。PHQ－9量表总分为各条目之和，抑郁严重程度判断标准为:0～4分=无抑郁，5～9分=轻度抑郁，10～14分=中度抑郁，15～19分=重度抑郁，20～27分=极重抑郁。国内有研究应用PHQ－9对上海城市社区老年人以及长沙市农村老年人进行评定，表明该量表具有良好的信效度。
1.3社区管理模式
研究表明，精神障碍常常与糖尿病、高血压等慢性病并存，老年人常到社区进行就诊，因此本研究的社区管理模式采用团队合作模式，以应对老年人的抑郁障碍。对两组老年抑郁患者分别进行干预，并在6个月、12个月后对其进行随访。对调查的2个社区随机抽取1个社区作为实验组，另1个社区为对照组。实验组的社区管理模式为:(1)组建团队:由3名全科医师、2名全科护士和2名精神科专科医师组成服务团队;(2)学习培训:参加培训，提高管理水平。对社区医生进行精神卫生知识培训和考核。责任医师和责任护士每月参加针对老年抑郁症的干预课题研究的培训。(3)发现患者:关注每1例就诊的患者和长期失眠的社区老年居民，通过筛查，尽早发现抑郁症患者。(4)观察治疗:采取重症患者一对一管理，责任医师定期上门督导用药，定期进行患者家属教育，专家下基层进行会诊和指导。对照组的做法是向社区医生提供抑郁症操作指南，有需要时社区医生访问抑郁患者，并固定时间进行随访，进行常规的慢性病管理。
1.4统计分析
将所有问卷调查结果导入SPSS17.0统计软件包处理，计量资料采用均数±标准差、中位数、四分位间距表示，比较采用t检验、秩和检验和H检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1人口学特征
实验组和对照组在性别、年龄、文化程度和婚姻状况等人口学特征分布上差异均无统计学意义(P＞0.05)。实验组84例抑郁障碍，其中轻度26例，中度53例，重度5例，PHQ－9中位数得分11.00分，QR=3.75;对照组84例抑郁障碍，其中轻21例，中度60例，重度3例，PHQ－9中位数得分10.00分，QR=1.75。
2.2对抑郁障碍的影响
通过对实验组84例抑郁症患者2年的管理和治疗，有12例患者完全治愈;58例患者一直坚持药物治疗，情况稳定;14例患者症状改善不明显。干预前PHQ－9中位数得分为11.00分，QR=3.75;干预6个月后中位数得分7.00分，QR=3.00;1年后随访中位数得分9.00分，QR=4.00，由于不满足方差齐性(t=44.631，P＜0.05)，经非参数H检验抑郁障碍程度在干预前后的分布差异有统计学意义(χ2=60.92，P＜0.05)。经秩次转换两两比较，干预6个月后与干预前比较，抑郁症状明显有所缓解(Z=－7.744，P＜0.05);而干预12个月后与干预前比较，Z=－3.087，P＜0.05，干预12月后有所上升，与基线相比仍然有所缓解。对照组仅进行日常的慢性病管理，干预前PHQ－9中位数得分10.00分，QR=1.75;干预后6个月中位数得分11.00分，QR=4.75;1年后随访中位数得分12.00分，QR=4.75，经方差齐性检验，t=21.58，P＜0.05，不满足方差齐性，通过非参数检验，抑郁障碍不同时间分布差异有统计学意义(χ2=22.05，P＜0.05)，说明对照组随着时间的推移抑郁症状情况有差异，经秩次转换两两比较，干预6个月后与基线比较，干预6月后的抑郁症状有所加重(Z=－3.750，P＜0.05)，而干预12个月后与基线比较，Z=－4.375，P＜0.05，与基线相比抑郁症状并未缓解，反而有加重的趋势。
2.3对慢性病评级的影响
由于实验组抑郁症患者基本上在社区看病，故能统计实验组抑郁患者慢性病的具体情况。实验组84例抑郁患者中，80例患慢性病。其中高血压74例，糖尿病19例，冠心病6例，肿瘤4例。患1种慢性病55例，患2种慢性病25例。其中24例患有高血压，共病糖尿病16例，共病冠心病4例，共病肿瘤3例。实验组80例慢性病患者中1例为肿瘤患者，无慢性病评级，其他79例抑郁治疗前，慢性病评级情况1级0例，2级31例，3级48例;抑郁治疗后慢性病评级情况1级7例，2级55例，3级17例。其中有38例患者慢性病评级等级降低，41个评级未改变。经卡方检验，差异有统计学意义(χ2=31.895，P＜0.05)，说明社区抑郁管理模式对慢性病评级有影响，有利于慢性病的控制。
3讨论
[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析
2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。
1资料来源与方法
通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。
2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措
2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心
该中心是北京市密云区首家“慢性非传染性疾病医学中心”，主要开展以人为本的主动健康管理服务（PeopleCenteredActiveCare,PCAC）[3]，以全科医疗为核心，将居民建档+就诊+家庭医生签约有机融合，对诊室进行合理规划和区域改造，就诊流程进一步优化，百姓就医体验感明显增强。鉴于慢性病患者长期用药的特点，该中心在加强慢性病服务工作的基础上，实行医药分开改革，规范调整医疗服务项目价格，扩充慢性病用药目录，市、区专家每周到中心为慢性病患者提供周期性中药服务。
2.2上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心近年来，该中心致力于社区慢性病健康管理信息系统和慢性病管理支持中心的建设，形成了以“瑞金—卢湾”医联体为依托、家庭医生服务为基础的工作模式，建立了由“全科医生-公共卫生医生-全科护士-志愿者”组成的服务团队，对服务区域进行网格化管理。社区慢性病健康管理信息系统以全市慢性病签约数据共享为依托，对疑似病人群实施提醒管理，借助“医防融合”数据整合技术开展慢性病风险评估，对慢性病共病患者进行管理。主要的功能模块为社区慢性病管理（常见慢性病筛查，慢性病登记、信息更新、随访，综合评估管理，统计分析，健康干预）、居民健康管理（成立自我管理小组、健康宣教和提醒、健康风险评估、服务质量反馈）和综合展示。社区慢性病健康管理支持中心创新性地实现了慢性病防治技术和服务的整合，探索整合型管理模式，提供连续、精准、全程服务，实现“以病种为核心的疾病管理”转变为“以人为核心的综合管理”。
2.3重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心
该中心从2018年6月开始，开展“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”的医防“五融合”健康管理服务实践[4]，形成了基本医疗与公共卫生互促共进的工作机制。中心内成立家庭医生工作室和慢性病联合门诊室———家庭医生工作室负责高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务；慢性病联合门诊室由中心的家庭医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为网底的“三位一体”管理模式。慢性病患者在完成家庭医生助手筛查、随访、登记等公共卫生服务项目后，才可进入家庭医生工作室进行治疗，创造了“登记—候诊—公共卫生服务—就医”的慢性病医防融合就诊流程。该中心配备全区统一的医院信息系统，慢性病患者的医疗信息内部共享，实现了家庭医生与转院医生、公共卫生医生之间的信息协通。
2.4天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心
该中心通过家庭医生签约，为慢性病患者建立长期用药保障计划，保障临时性用药，用药计划和采购计划同步联动，实现慢性病用药精准和保障及时。将符合条件的一体化村卫生室纳入医保协议管理范围，实现医保门诊联网结算，方便农村居民就医取药。通过健康问卷、体格检查、血糖、血脂、心电图检查等方式，为60~74岁人群进行心脑血管疾病筛查，早期发现慢性病并进行及时干预，实现慢性病的一级预防。作为天津市河西区的试点单位，该中心采用知己健康管理模式，针对健康危险因素，利用人工智能公共卫生随访语音一键外呼系统和个性化短信，对慢性病患者的日常行为进行个体化管理。同时，该中心充分利用媒体平台，广泛开展健康主题宣传日、慢性病教育巡讲等活动，探索基层医疗卫生服务模式转型，全面提升慢性病患者满意度。
3基层医疗卫生机构慢性病管理经验梳理
梳理上述管理举措发现，各社区卫生服务中心在慢性病管理中起到了“守门人”的作用，根据慢性病流行现状和医疗资源配置情况，建立了符合自身实际的慢性病管理方式，且随着时间的推移，参与慢性病管理的力度逐渐加大，防控举措愈发完善。从信息技术角度来讲，4个样本机构都建立了慢性病信息管理系统，积极完成慢性病患者建档、随访、筛查等工作，实现全市慢性病签约数据共享；就诊流程方面，打破原有的“挂号—候诊—就医”固定流程，借助院区合理规划改造和医防融合等手段，创新就诊流程，其中渝碚路社区卫生服务中心实行新的就诊流程后，发现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比分别增长147.3%和132.1%[4]；慢性病患者用药方面，实行医药分开改革，扩充慢性病用药目录，借助医保报销的杠杆作用，促进慢病患者的自我管理；患者健康教育和自我管理方面，4个样本机构均通过讲座、宣讲会等方式对慢病患者开展健康教育活动，科普自我管理技能。
4基层医疗卫生机构慢性病管理存在的问题
4.1基层医务人员数量紧缺
随着慢性病发展和人口老龄化加剧，目前我国基层医疗卫生机构需要服务的人口基数较大，但全科医师人才紧缺，繁重的日常工作使家庭医生在常规公共卫生服务和基本医疗服务之外，鲜有精力开展签约服务[5]。即使在卫生资源较充沛的直辖市，基层医疗卫生机构的人员配置也严重不足（见表1），乡镇卫生院、村卫生室长期面临着“招不来、留不下、全科医生紧缺”的局面。2017年，我国全科医生总数为25.3万人,占全国执业（助理）医师总数的7.47%,远低于国际上30%~60%的平均水平[6]。2009—2017年,基层卫生人才总数呈逐步上升的趋势，但乡村医生和卫生员数量呈逐渐减少的趋势[7]。一方面，我国居民对家庭医生和基层医疗卫生机构的认同感较低；另一方面，我国尚未建立科学规范的全科医生培训体系[6]，很多基层医疗卫生机构缺少公共卫生、健康管理方面的人员配备，导致慢性病患者在调整用药、疾病初诊、健康管理时更倾向前往二三级医院。
4.2慢性病信息平台建设不平衡，信息资源共享有待提升
我国基层卫生信息系统的软件功能包括三个部分：一是满足日常管理要求的信息系统，二是服务于预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等功能的信息系统，三是评价、监督、决策管理系统[8]。通过案例分析发现，基层医疗卫生机构的慢性病信息平台建设不平衡，存在地域性差异。例如，打浦桥社区卫生服务中心所在辖区投入资金较多、设备丰富，慢性病健康管理信息系统比较完善，实现了全市慢性病签约数据共享；渝碚路社区卫生服务中心虽然位于中国西部较发达城市，但慢性病患者的相关信息只能实现全区共享。基层医疗卫生机构与二三级医院之间信息共享程度较低，各信息系统之间数据不能互联互通互用，基层卫生人员在使用不同的信息平台时需重复输入数据[9]。另外，基层医疗卫生机构的信息平台建设资金投入有限，系统和设备更新较慢，信息处理专业人员大多不愿留在基层医疗卫生机构。很多地区电子健康档案与社区慢性病管理模块之间未实现互通共享，慢性病患者健康信息缺乏协同性，电子健康档案大数据难以发挥优势作用。
4.3“先防后治”的健康教育力度不足
2017年2月14日国务院办公厅印发的《中国防治慢病中长期规划（2017—2025年）》提出，要坚持预防为主，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。基层医疗卫生机构负责实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。虽然目前基层医疗卫生机构都在开展慢性病早预防、早发现、早诊断的教育活动，但我国居民对慢性病“先防后治”的认识不深，像高血压、糖尿病、肿瘤等前期临床特征并不明显的疾病，患者常常错过疾病干预的最佳时间。一旦发生癌症等大病，患者平时的健康知识储备难以支撑其正常的治疗和日常管理，从而出现抑郁、焦虑等情绪。陈塘庄街社区卫生服务中心通过人工智能、手机APP等形式对慢性病患者进行管理，但慢性病好发于老年人，有研究显示，老年人对“互联网+慢性病管理”的使用意愿较低[10]。
4.4基层慢性病管理体系不健全
目前基层医疗卫生机构将急、危、重和疑难杂症患者向上转诊较为顺畅，而上级医疗机构将慢性病患者下转的进展较为缓慢[11]。重庆市社区卫生服务中心2019年诊疗人次仅占总诊疗人次的4.93%，与其他三市存在较大差距（见表2），可能的原因是基层医疗卫生机构竞争力不足，“上转容易、下转困难”，双向转诊变为单向转诊。政府缺乏协调各级医疗机构分工的能力，各级医疗机构之间缺乏明确的转诊标准和绿色通道。
5基层医疗卫生机构提升慢性病管理能力建议
5.1加强基层医疗卫生队伍建设
《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要加强基层医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗卫生服务网络。对此，国家应引导医学院校加大对全科医生的培养力度,建立系统的全科医生培训体系,不断培养更高素质的全科医生。另外，对全科医生在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训和评奖推优等方面给予重点倾斜,增强其职业吸引力[12]，争取早日实现“2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生”的目标。随着慢性病患者对自我管理重要性认知的加深,对慢性病管理专业知识尤其是个性化指导的需求将日益增长。政府应大力支持基层医疗卫生机构（尤其是乡镇卫生院、村卫生室）的慢性病管理人才建设，通过多种手段加强相关培训，填补慢性病管理师等职位的空缺。
5.2加快慢性病管理信息平台建设，推进信息共享
社区慢性病信息化管理需要多元主体的协同参与，政府应协同基层医疗卫生机构、二三级医院，借助区块链、移动医疗、人工智能等技术搭建整合型健康信息资源平台，提高慢性病患者健康信息的互通性、权威性和及时性，减少信息重复统计和信息更新不及时的问题，探索并实现区域内基层医疗卫生机构与二三级级医院之间的互联互通、信息共享，同时可以加强对诊疗行为、处方用药的动态监管，确保健康服务的安全和质量。
5.3加强健康教育，开展个性化健康干预
首先，基层医疗卫生机构应成立专门的健康教育队伍，充分利用主流媒体开展健康知识宣讲，如健康生活方式、慢性病防治、老年人养生、癌症患者日常生活注意事项、慢性阻塞性肺疾病合理体育活动等[13]，纠正居民“治重轻防”的理念。其次，根据不同人群开展针对性健康干预。（1）一般人群：基层医疗卫生机构对35岁以上人群首诊，应提供测血压、查血糖血脂等公共卫生服务，及时发现高危人群；（2）高危人群：定期对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群进行风险评估、筛查，及早发现相关疾病，并给予相应的诊治；（3）患病人群：建立慢性病健康档案，定期复查、更新信息、随访，指导慢性病患者养成健康的生活方式，注重重症患者心理干预，给予全方位的心理支持。再者，基层医疗卫生机构可成立健康教育室，对超重人群提供合理膳食、运动指导、体质辨识等咨询服务。
5.4创建支持性环境，推进分级诊疗
【关键词】慢性肾脏病；慢性病自我管理计划；自我管理能力；肾功能
慢性肾脏病是指患者由于各种原因导致肾脏结构及功能发生变化或存在障碍，若患者病情得不到有效控制，会引发终末期肾脏疾病等严重并发症［1］。除了临床治疗外，慢性肾脏病患者若想有效控制症状、改善肾功能，需要持之以恒地通过自我管理应对疾病的进展，但是多数患者一旦离开医护人员，疾病便得不到有效的控制［2］。本研究探讨慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者护理中的效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料。经医院伦理委员会批准，选择我院2017年3月至2018年6月期间收治的68例慢性肾脏病患者为研究对象。纳入标准：符合WHO制定的慢性肾脏病诊断标准；患者及家属均同意参与研究；患者的沟通、认知等能力正常；患者不存在严重并发症。排除标准：恶性肿瘤者；心脑肝肺等器官有严重疾病者；免疫力极度低下者；严重感染者；精神疾病者。通过抽签的方式将入选患者随机分为对照组（n＝34，白签）和观察组（n＝34，红签）。对照组男20例，女14例；年龄41～76岁，平均（56．43±4．53）岁。观察组男19例，女15例；年龄42～78岁，平均（56．87±4．37）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2护理方法。对照组患者采用常规护理，如用药指导、密切监测生命体征等。观察组在对照组基础上采用慢性病自我管理计划，具体措施如下：（A）制定自我管理手册。科室医护人员根据慢性肾脏病的特点，结合国内外优秀经验，为患者制定自我管理手册，设计自我管理记录表及行动计划表，对患者进行为期7d的慢性肾脏病自我管理项目培训。（B）自我管理培训内容：①疾病管理。护士教会患者监测血压、采集尿液，并指导患者掌握观察尿液颜色、性质的方法，让其学会阅读肾功能检验报告。②用药管理。嘱咐患者严格按照医嘱用药，禁止服用对肾脏有损害的药物，若患者存在局部感染，不要注射、口服抗生素，应该选择局部用药［3］。③情绪管理。护士教会患者感知自身情绪，调节、控制负面情绪，告知其排解压力的方法，比如适当运动、听音乐、向亲朋倾诉等。④饮食管理。护士向患者宣教健康合理饮食的重要性，根据患者实际需要、喜好等制定饮食计划［4］，指导患者严格控制水分、盐分的摄入量，以低脂、低糖、低磷、低盐、高纤维素、优质蛋白、清淡的食物为主。⑤一般生活管理。告知患者禁烟、限酒，指导其根据自身水肿、血压等情况确定营养物质的摄入量，室内需要保持干净、整洁，每天定时通风。⑥休息与活动指导。患者需多休息，不要过度劳累，可以进行适当的运动提高身体素质，如散步、太极拳、瑜伽等，但是不应剧烈运动。⑦出院指导。护士对患者出院后可能出现的问题进行评估，与患者一同制定院外护理计划，让其根据计划进行自我护理，嘱咐定期回院复查尿常规及肾功能；若是患者出院后有尿路感染等情况，需要回院就医。
1．3观察指标。①使用《慢性肾病自我管理研究测量表》［5］对两组患者护理前及护理后6个月的自我管理能力进行评分，包括症状管理、情绪管理、自我效能，共51题，均为1～5级评分法，总分为255分，分数越高表示自我管理能力越强。②在护理前及护理后6个月检查两组患者的肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿蛋白（PRO）、血肌酐清除率（Ccr）。
1．4统计学处理。使用SPSS20．0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者护理前后的自我管理能力评分比较。护理前，两组患者的自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；护理后6个月，观察组的自我管理能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。
2．2两组患者护理前后的肾功能指标比较。护理前，两组患者的肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；护理后6个月，观察组患者的Scr、BUN、PRO水平均低于对照组，Ccr水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。
3讨论
【关键词】社区慢性病管理；老年高血压
高血压疾病是一种临床常见疾病，主要特征为舒张压、收缩压增高[1]。本文选取100例老年高血压患者，使用社区慢性病管理方法与常规管理方法进行对比，探究社区慢性病管理方法在老年高血压管理中的临床效果，具体研究如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取同一社区内的100例老年高血压患者，均经过临床诊断后确诊为老年高血压疾病，符合《中国高血压防治指南》评判标准。对照组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年龄66～72岁，平均年龄(68.4±0.5)岁；女21例，年龄65～73岁，平均年龄(69.1±0.9)岁。观察组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年龄66～71岁，平均年龄(68.1±0.6)岁；女22例，年龄65～73岁，平均年龄(69.3±0.8)岁。两组患者在年龄、男女比例、病史方面对比无较大差异(P>0.05)，具有良好的可比性。
1.2方法
对照组使用常规管理方法，患者诊断时，密切观测记录患者的血压状况，对患者进行常规护理，配合医嘱进行常规治疗，对无法前来诊测的患者进行电话询问，了解患者自测血压等常规检测数据。观察组使用社区慢性病管理方法，具体管理模式如下：①健康教育：发放《中国高血压患者自我管理标准手册》，组织专门的医师团队定期对社区老年高血压患者进行有关知识宣传教育，并在现场对前来听讲的老年高血压患者进行针对性地指导和检测。②饮食管理：发放饮食注意手册，指导患者进行针对性的饮食，多食清淡、易消化食物，如新鲜蔬菜、水果等，不得暴饮暴食和食用油腻、辛辣类食物，遵循少食多餐的原则，多饮用水、牛奶等。③血压监测：除在宣传教育会上对前来的老年高血压患者进行血压测量外，组织专门的护理人员对老年高血压患者及其家属进行高血压自测方法普及，如有异常状况随时联系管理人员。另管理人员定期上门对患者进行血压检测、记录。④运动指导：叮嘱患者禁烟禁酒，养成良好的生活习惯，多活动，加强自身体育锻炼，呼吸外界新鲜空气，以此增强自身的体质。⑤信息系统：建立高血压患者档案库，记录每一位患者的性别、年龄、家庭地址、家属信息等，保持与患者或者患者家属的联系不中断，并将每次诊断血压的测量结果记录在档案库内，以方便观测对比。⑥建立全面的管理系统：建立健全高速有效的管理团队，团队成员分工明确，对突发状况有着快速对症处理的能力，成员由专门的医师和管理人员担任。⑦社区管理：在社区之中建设专门的老年高血压患者活动中心[2]，定期对中心的老年高血压患者进行体检，派遣专门的管理人员对中心内老年高血压患者生活基本状况进行了解，预防危险因素。⑧服务系统完善：针对每位患者不同的血压状况，将患者进行等级区分，并从管理团队之中挑选出专门的管理人员，形成具体负责各个等级的管理人员安排，进行各等级管理人员和相应等级患者之间的交流会议，加强患者和管理人员之间的联系，充分利用院内、院外资源，对相应等级患者进行合理的指导。⑨成立患者自我管理小组：在服务系统内将患者分等级的基础上，将各等级内的患者进行组织化，公平挑选出小组长，由小组长带领同等级内的各位患者进行《中国高血压自我管理标准手册》具体培训，并定期举行一次小组交流会，进行小组成员之间病情情况和标准执行度交流，相互促进和监督[3]。⑩患者心理帮助：给予患者一定的心理支持，针对不同患者采取不同的心理抚慰，心理问题严重者可采用精神状况改善药物和心理医生辅导，保证社区慢性病管理方法顺利进行。
1.3评判指标
对比两组患者的舒张压、收缩压改善状况和对管理工作的满意度。满意度由管理结束后专门发放的满意度调查问卷为准，纳入：满意、一般、不满意三种标准，总满意度=满意+一般。
1.4统计学处理
本文数据均由SPSS22.0系统进行统计、分析，计数资料以率(%)表示、计量资料使用(_x±s)表示，分别采用卡方检验比较和t检验比较，P<0.05。
2结果
2.1舒张压、收缩压
观察组患者管理后舒张压、收缩压降低效果显著，优于对照组(P<0.05)。
2.2管理满意度
观察组总满意度高于对照组(P<0.05)，见表3。
3讨论
高血压作为临床医学里常见的疾病，近年来的发病率增长迅猛，成为了对人类身体健康发展最大的威胁之一，到目前为止，医学上还没有任何一种药物可以治愈高血压疾病，唯有不间断的使用药物和患者加强自身的体育锻炼来进行降压，若不及早治疗，高血压还会引起诸多疾病的产生，如高血压心脑血管疾病、心脏病等，会严重危及患者生命安全。为此，诸多学者在积极的探索有效控制和降低高血压的方法，社区慢性病管理方法因此诞生。世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因60.0%是因为人类的生活方式，其中膳食不合理、身体活动不足、烟草和饮酒是更是慢性病发病的四大主要原因。我国高血压综合防治结果也表明，对高血压患者进行个人健康知识教育、加强体魄锻炼、合理的膳食行为等生活方式的转变，可以有效的控制、降低患者的血压。社区慢性病管理方法便是针对患者的个人生活方式作出全面系统科学的管理，以此来增强患者自身的免疫力，强健患者的体魄，达到控制、降低患者血压的效果。社区慢性病管理方法是一种全面性、系统性、科学性管理方法，与其他疾病管理方法不同的是，社区慢性病管理方法着重强调主治医生在整个管理流程之中的作用，特别是主治医生和患者之间的联系。通过社区慢性病管理方法，主治医生必须加强自身与患者之间的联系，并且针对不同的老年高血压患者采取不同的具体管理方法，这对主治医生的要求就很高，因此，主治医生必须保持一定的责任心和积极态度，方能完善的去管理自己负责的那一批老年高血压患者。且在社区慢性病管理方法实施过程中，管理人员和老年高血压患者都拥有着一定的自主性，管理人员不必时刻关注患者，患者也不必时刻和管理人员待在一起，在生活等各个方面都有着一定的自由，大大的提高了患者配合治疗的积极性。同时，管理人员也会向患者及其家属普及血压自测等关于高血压疾病方面的知识，且定期上门随访，增强了管理人员和老年高血压患者之间的联系[4]。社区慢性病管理方法的使用，最大的益处便是在于增强了老年高血压患者自我健康意识，不管是在管理中还是在管理后的后续生活之中，患者都可以继续运用自己在社区慢性病管理方法中的所学继续对自己加强管理，养成良好的生活方式，提高生活保健和疾病预防能力[5]，这也是对高血压管理方法的一种延伸和扩充。在本文研究结果表明，在老年高血压疾病管理中，使用慢性病社区管理方法是非常有效的，可以显著降低患者的血压参数，提高老年高血压患者的临床效果，还能提高患者对管理工作的满意度，值得被大力的推广以及应用。综上所述，社区慢性病管理方法对于老年高血压患者的临床管理是极其有效的，可以有效的控制降低患者的血压，提高患者对管理工作的满意度，有利于良好医患关系的形成，值得被大力的推广和应用。
参考文献
[1]张囡囡.社区老年人慢性病现状及家庭护理需求调查[J].中西医结合护理(中英文),2019,5(3):100-102.
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[3]吕雄,董杰,张旭.社区护理干预在老年高血压患者中的效果[J].中国医药导报,2015,12(8):152-155.
[4]谢雨露,孙文茜,靳英辉,等.社区慢性病管理模式研究进展[J].中国实用护理杂志,2016,32(7):549-552.
慢性病属于一种可对患者正常生活构成严重影响的顽固性恶疾，是慢性非传染性疾病的统称，如常见的高血压、糖尿病、冠心病等。病发初期对患者的影响相对较小，因此部分患者对此不够重视。但随着病程的不断发展，将可能对患者的心、肾等重要器官造成损害，致使患者逐渐丧失劳动能力，长期的治疗干预还会使得患者的心理状态变差，严重影响着患者的生活质量。因此，采取合理的方式来帮助患者提高自我管理能力，降低疾病发生率，进而改善其生活质量，具有尤为重要的意义。基于此，为探究慢性病健康管理服务对患者生活质量的影响，本文对慢性病患者展开了相关研究。将 80 例慢性病患者分为常规组和对照组各 40 例，两组患者性别比例、年龄分布、病程范围等一般基础资料对比无明显差异，具有可比性。
所有入选患者均满足下列条件：无重大全身性身体疾病；具有可参考的相关病历资料；患者本人及家属表示自愿参与本次分析；精神状态正常，配合度高；此前未进行过相关健康管理服务；未伴有传染性疾病，躯体活动正常。予以对照组所纳入患者常规护理干预，包括疾病观测、用药指导、饮食运动指导干预等。观察组所纳入患者则在此基础上，进一步实施慢性病健康管理服务干预，具体如下。组建健康管理小组：由专业的护士、护士长及医生共同组成此次管理小组，定期参加学习培训，提高专业水平，以更好地为患者提供高质量的管理服务。患者健康风险评估：结合患者的基本信息，对其展开相应的健康风险评估，并出具评估报告。报告内容应包括饮食习惯、体力活动能力、生活方式、疾病风险等级等。并结合评估报告内容对患者进行详细讲解，使其能及时了解自己的病情状况。同时，结合患者的个体化差异制订具有针对性的健康管理方案，以提高患者的依从性。心理干预：密切关注患者的心理状态，多与其进行沟通交流，帮助患者及时疏导不良情绪，引导患者有意识地提醒自己保持较为积极乐观的心态，面对疾病和生活。
健康管理事项：借助便捷的互联网平台，对负责健康管理的相关人员展开相应的培训和学习，使其能够熟练地用软件发送电子邮件、手机短信、微信等。做好患者的健康档案管理，并结合其实际情况及时进行相应的修改。对经健康风险评估筛查出的高血压、糖尿病等典型慢性病患者群体，在为其制订健康管理方案时应着重从其饮食习惯、运动习惯等方面入手，同时，还应加强患者的自我用药监督。向患者发放血压、血糖等相关监测表，嘱咐患者在日常生活中进行自我测量统计，以通过具体日期的相关指标记录数据，更好地掌握患者的病情。另外，还应做好对每日服药情况的统计，包括用药种类、服药剂量、服药次数等。定期将所统计的相关量表交由医生进行反馈，以便结合实际情况进行健康管理方案的合理调整。健康报告管理：主检医生应及时将患者的体检和后续自测指标更新至患者的个人健康报告中，并将报告数据中记录于健康管理系统中，以实现数据的同步更新，方便后期必要时的数据调取。健康管理注意事项提醒：管理人员可通过健康管理平台定期向患者发送疾病相关知识、日常生活中的注意事项等。在患者即将进行返院复查时，提前向患者发送具体时间及注意事项，并对复检时间进行确认，以保证患者能顺利入院复查。若医院条件允许，还可开通相关的线上平台，以帮助患者及时答疑解惑，讲解保健知识等。由专门的统计人员将此次分析中所涉及的患者生活质量评分、健康常识知晓率、自我管理能力、护理满意度以及慢性病发病率等相关评测结果，准确录入相关的统计学软件中进行分析处理。两组患者生活质量评分对比：经护理干预后，两组患者的生活质量均有一定改善，观察组患者的改善幅度更为明显。观察组的心理状态评分、社会功能评分、躯体功能评分均显著高于对照组，数据差异明显，具有统计学意义。两组患者健康常识知晓率比较：护理干预前，两组患者对健康常识的知晓率结果不具有统计学差异；护理后均有一定提高，并且观察组明显高于对照组，分别为 90.00%、72.50%，差异明显。
[关键词]生命质量；新一线城市；中小企业；影响因素
社会经济发展、现代健康观念的转变以及“健康中国2030”规划纲要的提出,生命质量（QualityofLife,QOL）成为社会关注的焦点。QOL是评估健康的重要指标及衡量国家经济发展水平、社会文明程度的重要标志。
一、对象和方法
（一）对象
对象为年龄≥18周岁、对本研究知情同意的新一线城市SMEs工人。
（二）调查方法
对新一线城市符合SMEs标准的工厂进行随机抽样调查,共抽取1000名工人,由受过培训的调查人员现场发放问卷,工人填写后收回。
（三）调查工具
自编设计的一般情况调查表以及中文版SF-36健康调查量表。
二、研究内容
新一线城市SMEs工人一般情况分析,包括工人的性别、年龄、婚姻情况、是否与家人同住、是否吸烟、是否进行体育锻炼、是否患有慢性疾病的情况。
三、结果
（一）新一线城市SMEs工人调查问卷一般情况研究共发放问卷1000份,回收问卷938份,总体回收率93.80%,其中有效问卷为847份,有效回收率为90.30%。
（二）SF-36量表信度分析
经统计分析,SF-36量表的总Cronbach’α系数为0.821,信度较好。
（三）新一线城市SMEs工人躯体综合领域的QOL得分
PCS包括：PF、RP、BP、GH4个维度,通过独立样本t检验和单因素方差分析得到新一线城市SMEs工人的性别、吸烟、体育锻炼、患慢性病、年龄、婚姻状况的各维度得分平均值和标准差情况如表1所示。
（四）新一线城市SMEs工人心理综合领域的QOL得分
MCS包括：VT、SF、RE、MH4个维度,通过独立样本t检验和单因素方差分析得到新一线城市SMEs工人的性别、与家人同住情况、吸烟、体育锻炼、患慢性病、年龄、婚姻状况各维度得分平均值和标准差情况如表2所示。
（五）新一线城市SMEs工人躯体综合领域得分的影响因素分析
通过单因素分析,得出性别、年龄、婚姻状况、是否与家人同住、吸烟、体育锻炼和是否患慢性病对PCS得分有统计学意义（P<0.05）。以PCS得分为因变量,以这13个变量为自变量,其中多分类变量进行哑变量化处理,采用进入法（enter）建立多元回归模型,结果如表3所示。经总体回归效应的假设检验（方差分析）,F值=15.305,P<0.001,即用年龄、是否患慢性疾病、吸烟情况这3个变量构成的回归方程解释新一线城市不同人口学特征SMEs工人躯体综合领域得分的差异是有统计学意义的。其中,SMEs工人躯体综合领域得分与患慢性病和吸烟呈正相关,与年龄呈负相关。
（六）新一线城市SMEs工人心理综合领域得分的影响因素分析
通过单因素分析,得出性别、年龄、婚姻状况、吸烟、是否与家人同住、体育锻炼和是否患慢性病对MCS有统计学意义（P<0.05）。以MCS为因变量,以这13个变量为自变量,对多分类变量进行哑变量化处理,采用进入法（enter）,建立多元回归模型,结果如表4所示。经总体回归效应的假设检验（方差分析）,F值=3.156,P<0.001,即用吸烟情况这个变量构成的回归方程解释新一线城市不同人口学特征SMEs工人心理综合领域得分的差异是有统计学意义的。其中,SMEs工人心理综合领域得分与吸烟呈正相关。
四、讨论
（一）新一线城市SMEs工人的躯体健康情况
1．1一般资料：
选取我院内科房收治的老年慢性病患者200例，其中男123例，女77例，患者的年龄在80～95岁之间，200例患者中有61例为糖尿病患者，51例原发性高血压患者，43例冠心病患者，18例脑卒中患者，15例恶性肿瘤患者，其他12例。
1．2方法：
老年患者是一类非常特殊的患者人群，因此，在老年慢性病患者的护理过程中，针对不同患者的心理状态，注意与患者之间的沟通交流方式和语言艺术的运用。
2结果
本院收治的200例老年慢性病患者的护理过程中，护理人员注重与患者的沟通方式和语言艺术的应用，有193例患者有明显的情绪好转和态度的转变，语言艺术引用的有效率为96．5％，其中有2例患者在长期疾病的折磨下放弃治疗，在护理人员与其沟通后，患者重新获得治疗的信心，并积极配合医护人员的治疗，直至出院。另外7例老年慢性病患者因诊断为晚期肿瘤，未能成功转变心理状态。
3讨论
随着社会的发展医学模式也发生了很大的转变，医学护理的要求也在不断的提高，护理人员不仅要熟练的掌握专业的知识和技能，还要加强社会和人文科学的学习，全面提高自身素质。下面具体介绍如何提高老年慢性护理的语言艺术的运用。
3．1开设护理语言应用艺术学习班：
开设护理语言应用艺术学习班是加强护理人员语言艺术的有效方法，通过聘请院外专家对所有护理人员的临床护理语言应用艺术和技巧进行培训，时间为三个月，提高护理人员在临床护理工作中语言的驾驭能力。
3．2礼貌用语、尊重型语言：
传统的临床护理过程中，护理人员常用患者的床号代替患者的姓名称呼患者，这种交流方式往往会拉开患者与护理人员的距离，近几年来随着人们对服务质量要求的提高，护理人员称呼患者的方式越来越受到重视，老年慢性病患者多较护理人员年长，护理人员应有礼貌的给予合适的称呼，患者也产生受到尊重的感觉，拉近医患之间的距离，同时避免矛盾的产生。
3．3安慰鼓励性语言：
高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等慢性病一般具有病程长的特点，老年慢性病患者在频繁的住院和长期的治疗过程中，常常会产生很多负面的情绪，如对病情本身的担心和对家庭的负担，再加上有些老年慢性病患者由于子女长期的不在身边，产生孤独寂寞没有安全感，态度较为悲观消极，且部分老年人觉得会给后代带来负担，这些负面情绪导致患者失去自身治疗信心，特别是一些恶性肿瘤患者，得知病情后的态度为消极绝望，因此在护理过程中护理人员要细心观察患者的情绪变换，并与患者的家属和晚辈进行沟通，详细了解患者的心理状态，并及时的用一些安慰性的语言对患者进行心理疏导，鼓励患者积极配合治疗，多与老年慢性病患者以聊天和家常话的形式沟通，让患者感受到关心和爱心。
3．4委婉间接的语言：
老年慢性病患者长期的受到疾病的折磨，有时会出现一些不愿为人一知的现象，如脑血管患者的大小便失禁，肢体行走不便等外观症状，且部分老年患者的思想较为保守和传统，疾病会给患者带来巨大的压力和心理负担，有时护理人员一句无心的语言都会给患者造成巨大的心理压力，因此护理人员在与患者进行沟通的过程中要注意语言的艺术，用委婉间接语言告诉患者可能发生的情况，让患者在潜移默化的过程中接受病情，同时可以给患者讲解一些成功的案例，让患者以乐观积极的心态面对病情并接受治疗。在与老年慢性病患者的沟通过程中，还要尽量避免使用过多的医学术语，用通俗易懂的语言与患者进行沟通，并且针对不同的患者可以进行恰当的语言或者书面交流，帮助患者解除疑问。
3．5耐心和气的语言：
老年慢性疾病的患者在长期的疾病折磨和频繁的住院治疗的情况下，容易产生焦虑暴躁的情绪，由于病程的漫长和病情的反复，让患者对医院的治疗效果产生怀疑，对医护人员产生不满和敌对情绪，此时，护理人员在护理与患者交流的过程中，往往会成为患者的不良情绪释放的对象，护理人员要做好心理准备，以良好的专业心理素质应对患者的不良情绪，避免与患者发生正面的冲突，并且要用耐心和气的语言向患者解释，消除患者的误会，缓解患者的情绪。
3．6有感情、有道德的语言：
护理人员在与老年慢性病患者的交流过程中，还要注意使用有感情的语言。护理人员要态度诚恳、大方、科学，大部分老年患者在听力方面也会存在一定障碍，护理人员在沟通过程中要注意语速恰当，必须保证患者能够听清和听懂，同时，声音温和，内容严肃，同时还要配合适当的面部表情和肢体语言，始终保持面带微笑，恰当的时候可以用抚摸的方式给予患者安慰，有感情的语言能让患者感受到关心和尊重，充分体现了护理人员的爱心又不失庄重。护理人员与患者的交谈内容应当与促进患者治疗和康复紧密相关，患者在交流中感受到温暖又对病情的治疗充满信心，并与医护人员建立很好的医患关系，这对患者的治疗和康复是非常有利的。
3．7幽默的语言：