二级医院病案管理制度范例6篇
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【关键词】病案质量；质量管理；重心前移
病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔2〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效，现将经验和体会简单介绍，以供参考：
1强化法律意识，注重案例分析
保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔3〕。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益〔4〕。因此从法律高度规范病案质量，规范医疗行为，是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传，对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析，宣传病案质量的法律举证地位，定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会，不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。
2健全质控体系，规范病案管理
为规范病案管理，我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会，由业务院长及医教部主任牵头组成，其任务是确定病案质量管理发展方向，对重大问题提出决策意见。医教部质量管理科作为二级管控体系，负责执行病案管理委员会的决定，制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库，主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组，由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成，负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态（＞95%），未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势，杜绝丙级病历。
3重视环节质量，质控重心前移
3.1强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加，单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。遂将质控重心前移，使原先以质量管理科为重心的质控模式，优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人，对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务，每月仔细评审出院病历不小于5份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控，发现问题，及时通知相关人员予以修正完善。死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控，每月形成《科室病历质量控制月报表》，上交医疗质量管理科。
3.2加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来：可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中, 特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通, 充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制，及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
3.3改变终末病历质控模式
3.3.1按照国家军队的相关法律法规，对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进，取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象，杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性，促进病案质控重心前移到各科室。
3.3.2院病案质量督查专家库由18位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控，逐项把关，查找内涵质量缺陷，形成病案质量评价报告，全院通报。
4加强医师培训，规范病案书写
医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”，由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座，解析病案缺陷的原因，阐述减少缺陷，防范纠纷的有效对策。严抓岗前培训制度，对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度，病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。
总之，病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔5〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质，而且也体现医院诊疗和管理水准。所以，提升病案质量，是提高医院整体质量的重要环节。
参考文献
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［3］朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病案管理 促进医疗安全［J］.医学信息学杂志，2008，11：77-78
关键词：病案管理 绩效考核 应用效果
绩效考核是一种提升医院管理效率的考核制度，通过管理者与医护人员的的沟通管理实现发挥医护人员工作积极性，提高工作质量和工作效率，以更好的实现医院的管理目标，促进医院的可持续发展。病案管理是一项收集、整理、存储医疗信息的工作，是医院日常工作的重要组成部分，同时也是医院对外服务的重要部分。通过在病案管理中实行绩效考核，能够充分的调动医护人员的积极性，将病案管理的工作细分化、责任化，提高管理的质量和服务质量，提升医院病案管理水平。本文通过分析我院在病案管理工作中实行绩效考核的情况，探讨其应用效果，现报告如下。
一、绩效考核的方法
1.绩效考核组织。在病案管理科设置由科室主任、质控主任和1名科室成员组成的绩效考核小组，负责对全科室工作人员的绩效考核，考核的主要内容包括业务能力、工作质量、医德医貌、出勤考核、服务满意度等，每个月进行一次考核，每个季度对季度内的考核结果进行汇总统计，按照绩效考核的结果进行季度绩效工资的发放。
2.绩效考核的分配模式。我院实行的绩效考核采用计分考核，按照院、科进行两级核算分配。一级核算分配是由医院进行核算然后分配到各个科室，二级分配是由科室进行核算然后分配到科室每个成员。一级核算分配的主要内容有：工作数量、工作质量、成本调整、医德医貌、业务风险评定、服务满意度等。
二、病案管理绩效考核细则
按照考核的内容制定每一个环节的考核细则，确保绩效考核制度的合理、完整，同时详细的考核细则也可以知道医护人员的行为，提高其服务的质量和工作效率。
1.岗位能力考核。主要考核医护人员的岗位工作能力，主要包括：对岗位工作职责、工作内容的掌握情况，以及自身工作能力，基本分为10分。工作的主要内容包括病案的整理装订、编码录入、质量监控、统计、归档、病案的复印等。
2.工作数量考核。根据工作内容的不同制定不同的工作数量考核细则，以20为基准分。整理装订工作以排序、装订、整理各3分钟1份为标准，每季度的工作量必须达到同该季度的出院总数;编码录入工作以手术类案例10分钟1份，病案首页录入5分钟1分，每季度的工作量要保持在该季度出院总数的一般，每超出2份，计入0.1分;质量监控应该完成本季度出院总数一般病历的复查，保证病案的质量;统计、归档、病案的复印应该以每季度出院总数为该季度的工作量标准。
3.工作质量考核。对工作质量的考核是绩效考核的重要部分，根据工作内容的不同设定更为详细的考核细则，包括病历的完整、字迹清晰、页码完整、录入正确、数据完整、归类准确等，各项的基本分为10分，共50分，每发现一项错误扣1分。
4.服务态度考核。服务态度的基本分为10分，对于服务态度差，被患者投诉的每次扣0.5分;态度恶劣，与患者争吵的每次扣1分，;如果患者对服务态度评价较高，且被记录在意见薄的，每次加0.5分;对于在岗位上受到患者及家属的刁难、谩骂仍坚持工作原则履行职责的每次加0.5分。
5.医德医风考核。以5分为基本分，如果在工作过程中与同事争吵，每次扣0.5分;被患者或者其他医护人员投诉，若承认错误的扣1分，坚决不承认错误者扣全分;在工作中收取红包的，一经核实扣全分;在工作中提出新的理念、的每次加1分，积极参加科室活动的每次加0.5分。
6.出勤考核。基本分为5分，工作中出现迟到、早退、擅离岗位1小时的每次扣1分，无故旷工的每次扣1分，连续旷工2天者扣全分。
三、讨论
随着社会的发展，医院的管理工作开始向精细化、高水平化、高质量化方向发展。在病案管理工作中实行绩效考核，将工作的内容进行了细分，明确了各工作人员的工作职责，将各项工作落实到位，保证病案管理的质量。绩效考核充分调动了医院各工作人员的积极性，提高了病案管理的质量和服务质量，提升了医院的管理水平，实现医院的快速发展。
参考文献
[1]陈丽英，魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案，2014（4）：4-6
【关键词】 规范化；病案；管理；思考；措施
文章编号：1004-7484（2014）-02-1111-02
1 病案管理所存问题
第一，管理技术与管理手段相对滞后，在很多医院，其病案管理仍旧处于一种手工操作的状态，病案管理的电子化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍旧以纸张为主。
第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。
第三，在医院管理工作中，仍旧存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金也相对较少。总之，就目前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。
2 新时期规范化病案管理的相关措施
2.1 基于ICD规范病案的书写内容 基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面来规范病案内容：
第一，按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用ICD-10，从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，ICD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范围共享。在管理中，应该提高ICD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对于病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的ICD编码知识。在分类编码中，首先应该明确主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类目表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主要编码。
第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件来提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室来对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足ICD编码需求。
第三，在纸质病案管理上，工作人员在系统中获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施ICD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件来进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。
2.2 规范病案的借阅及其资料回收 当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。
2.3 增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识 在医院的整个管理工作中，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。
2.4 病案管理的规范化 在规范化管理过程中可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织好病案管理的整个信息源，在进行病案资料的复印时，管理人员必须要对复印申请人的身份进行核实，待审核通过以后，才可复印资料；第二，加大医护人员业务学习，拓宽其知识面，不断提高其综合素质；第三，加大病案管理设施的投入，所采用的微机软件系统应具备一定的前瞻性，广泛应用当前所出现的各种先进技术，借助于病案电子化或者病案缩微化等相关技术，创新与完善病案管理工作，通过先进技术来减少病案资料的存储空间；第四，将病历书写质量和临床医生个人收入与晋升挂钩，以此有效管控病案质量，促进其病案管理规范化的进程。
除了上述这些内容以外，还应规范病案质量考核，定期实施病案评审工作，构建相应的奖惩机制，对于病案质量管控采取三级负责制度，即专业组质量控制、科室质量控制以及院级质量控制，通过主动管控方式来实施管理，将这一工作贯穿于整个病案管理工作中。
3 结束语
综上所述，在医院的整个管理工作中，病案管理为其基础和核心，要想提高医院整体管理质量与水平，适应当前医疗卫生改革与社会发展变化的需求，就必须要规范医院病案管理，加大病案管理各环节的规范化建设，同时还应提高病案管理人员的综合素质，以免其在工作中出现误操作或者违法操作影响病案管理的整体质量与水平。
参考文献
[关键词]病历档案；质量；原因；对策
医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：
1 结果
2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。
病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。
综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。
2 原因
2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。
2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。
2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。
2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。
3 对策
3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。
3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。
3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。
3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。
3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。
3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。
3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。
病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。
参考文献：
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【关键词】病案室；建设；规范化
随着社会经济的发展，医疗事业也在快速向前发展。医疗事业事关人们的切身利益，必须走健康、科学的发展路线。病案管理是医疗事业发展的一个缩影，病案管理的发展不仅代表着医疗行业的快速发展，也为医疗事业的发展提供的莫大的支持。然而，长期以来，我国医院受传统观念的影响，并不重视病案的管理工作，导致病案管理工作的发展严重滞后，不利于我国医疗水平的提供。病案管理作为医疗卫生信息管理的一部分，必须建立标准化、规范化、系统化的管理，曾能适应现代医院管理的需要，才能有助于推动医院医疗服务的改进和医疗水平的提高，才有助于我国整体医疗水平的提高和我国医疗事业的发展。
一、病案管理的标准
《各级医院病案管理标准》对我国的一级医院、二级医院、三级医院的病案管理标准给出了详细、明确的说明。《各级医院病案管理标准》从组织管理、工作内容、人员配备方面进行了详细的规定。首先组织管理方面。所有医院必须设归院长直接领导的病案科；成立病案委员会；对病案实行信息化管理；建立安全、合理的病案库；设置质检医师；配备必要的辅助设备和物品等等。
其次，工作内容。建立健全病案管理盖章制度和工作人员岗位责任制；建立完善的病人登记制度及登记方法等；及时准确的做到病案的收集、整理和归档工作；建立完善的病案借阅制度和管理办法；建立科学合理的病案编号系统；病案记录必须使用卫生部门规定的统一格式，便于归档和查阅；有专人负责非传染疾病的报卡工作；专人负责开展病案统计工作，定期写出统计分析报告，为各级领导或部门提供信息等等。
第三，人员配备。病案管理工作需要一定的工作人员，相对而言，已经越大，床位越多，需要的病案管理人员也就越多。但是，病案管理人员的增加是有限度和原则的，既要满足医院病案管理工作的需要，又不能造成人员的浪费，形成人浮于事的现象，即精简高效。如一级医院如果有500张病床以上必须配备六名病案管理人员，以后每增加100张床位就根据工作需要适当增加工作人员。二级医院、三级医院人员配备情况和一级医院相同。但是，统计人员和计算机人员不在此列。
二、病案室规范建设的内容
在信息社会，医院病案管理工作也要和时代保持同步，规范化、系列化、现代化管理，使病案管理能够满足各方面的需要。病案的现代化、信息化管理需要一定的物质基础，病案科学管理的前提是做好病案室的建设等硬件设施准备工作。具体来说包括以下三个方面，病案库房建设、设备的购置、系统开发三个方面。
首先是库房建设方面。病案库房建设要满足防火、防水、防尘、防虫、防潮的要求，光线要充足、通风要良好、空气干燥、密闭性要好，从而满足病案保存的标准。病案库房的建设要从位置、空间等进行科学合理的筛选，库房的布局分配要满足病案信息化管理的要求。如，病案库房必须含有操作室、阅览室、计算机室操作室、办公室、病案库等。整个布局和条件不仅要满足对病案的收集、整理、保存，也利于对病案的利用，满足医疗部门人员对病案的需要。
其次，系统开放方面。尽力科学、合理、完善、立体的医院信息管理系统，即在整个医院建立局域网系统，包括病人入院出院管理系统、财务管理系统、病案管理系统、质量控制系统、门诊管理系统、公费医疗管理系统等。实现数据共享，方便各级人员及时掌握有关医疗信息，便于领导利用网络提供的信息进行调控和决策。
第三、设备购置方面。病案的信息化管理需要一定的辅助设备才能完成，医院可以根据医院的性质、规模、床位编制、门诊病人数量等购置必要而充足的常用设备，其原则是满足病案管理工作的需要且不造成浪费。常见的病案管理辅助设备有计算机、复印机、密集柜、订书机、活动人字梯等等。
三、提高病案室规范建设的策略分析
病案作为医院医疗信息的主要载体，卫生部明确规定医院必须建立病案室，规范病案管理，为临床、教学、科研提供必要的支持。然而，由于各方面的原因，我国医院病案管理相当混乱，不利于我国医院整体水平的提高。因此，必须采取积极有效的措施规范我国病案管理，把病案管理工作放到十分重要的位置上。具体来说可以从以下几个方面着手。
（一）更新观念，转变认识
长期以来，人们形成的思维定式是医院就是治疗疾病的地方，至于病案的收集、整理及管理工作是次要的。也是受此观念影响，很多医院不重视病案管理工作，导致病案库建设达不到要求，病案的书写整理不规范，病案丢失现象时有发生，不利于医院医疗水平、综合质量水平、科研水平的提高，不利于临床经验的积累，不能为我国医疗事业的发展提供技术支持。信息技术时代，必须充分认识到病案管理的重要性，建立健全病案管理组织体系，成立病案管理委员会及病案质量管理小组。对病案直接管理人员进行培训，提供其对病案管理工作的重要性的认识，提高其病案管理的技能和水平，使病案管理工作逐步走向正规、规范、科学化道路。
（二）积极培养病案管理人才
21世纪人才是最重要的资源，人才是保证各行各业健康有序快速发展的关键，病案管理也是如此。只有足够的高素质、高水平的病案管理人才，才能做好病案管理工作。信息技术时代，医疗技术手段呈现跨越式发展，新的治疗手段和治疗方法不断出现，病案管理人员必须对其足够的了解才能做好病案的收集、整理。因此，医院要不断组织相关人员学习新的医疗知识，开拓工作人员视野，增长见识，为做好病案管理工作打下坚实的基础。另外，病案管理人员要善于学习，利用身边的各种书籍、杂质等获取新的知识，虚心向其它医疗人员学习，及时总结经验，提高病案管理工作技能。
（三）建立健全病案质量管理工作
病案管理工作的目的是为临床、科研等提供信息支持，规范完善的病案能够为使用者提供全面、真实的信息，因此，必须加强病案的质量管理工作。病案质量控制委员会要狠抓病案书写质量工作，确保病案书写、收集、整理、保存都合乎规范。具体来说，可以指定一整套相关的质量考核标准，作为对病案的考核参考，确保病案管理人员的工作切实、到位。
（四）加强病案管理，提高医院管理水平，提高医疗水平
病案是记录病人疾病的发生、发展及医疗人员诊疗的全过程的文字记录。其不仅反映了治疗疾病的方法、措施，更反映了医疗人员的医德，反映了现代医疗水平的现状和发展程度。病案的科学管理能够为临床、科研提供信息支持，促使医疗人员及时总结、借鉴，吸取经验教训，不断改进治疗方法和手段，避免医疗失误，提高医疗水平。医院的病案管理人员要及时的做好病案的收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号等工作，进行科学的分析，医院管理部门提供有价值的信息，有利于医院有针对性改进管理方法和提高医疗水平。
【参考文献】
[1]曹永斌.病案质量管理规范化[A].第13届全国病案管理学术会论文汇编[C]. 2010.
[2]李菊娥.浅谈病案质量的监控[A].2004年中华医院管理学会学术年会论文集[C].2009.
年是医院加强改革关键的一年,今年来我们机密围绕医院年初制定的总体目标,坚持“以人为本”的科学发展观围绕以“病患为中心,以提高医疗服务品质”医院管理年工作主题,坚持把追求社会效益保护群众利益,建立和谐医患关系摆在首位,积极探索建立科学管理的长效机制，保障医院可持续发展全方位提升了医院的医疗质量。作为分管医务工作的业务院长,下面把半年来完成的任务向公司领导和院领导总结一下:
一、落实医院管理年活动有关工作
医院管理年活动，本人作为领导小组成员之一，兼医院管理年办公室主任，根据省及市《医院管理年活动考核细则的通知》精神，对医院管理年活动的内容任务进行了分解，制定了本院《医院管理年活动方案》、《医院管理年活动工作计划》及本院《医院管理年活动考核细则》，其中对质量与安全要求相关质量指标等方面的内容，正在组织实施过程中。
二、医疗管理工作
1、不断完善和落实医疗工作制度
修证完善了我院医疗工作制度已汇编册，待校对后即可发致本院医务人员，本制度涵盖了各项关键性医疗制度及常用医疗工作制度、医疗事故、纠纷防范和处理预案、突发性公共卫生事件应处理预案以及本院抗感染药物应用实施细则等。同时，对关键性医疗制度强化了环节管理，把每周一次的定期检查与不定期检查相结合，统一了全院关键性医疗制度落实过程中八个登记本，规范了记录的要求，使医院的各项制度的落实正在向规范化方面进行，并取得了一定的成效。
2、强化基础质量管理，提高医务人员整体素质
全面提升全院医务人员的“三基”水平是强化基础质量的关键之一，今年则重抓了学习，抓学习首先要抓学风，与学习制度的落实，尤其要侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高；第二是抓学习制度的落实，规定每周二为医院业务学习日；第三是抓学习的内容，包括相关法律法规、技术操作常规、各规章制度及规范以及专业相关的专业理论及医学进展；第四是抓学习的方法，包括全院性及科室业务讲座、病例讨论、远程教育、外出参加学术活动，选送上级医院进修及短期培训，在人员紧缺的情况下克服困难，选派了数十名医务人员去上级医院进修与短期培训，针对我院的现状，尤其侧重了高级职称人员的继续再教育问题；第五是以考促学，注重考试的实用性，以及考试的深度与广度。强化“三基三严”训练，对全院45周岁以下在职在编的医技人员举行三基考试2次，参考人数达268人，在参考人员中随机抽考83人再次考试，两次成绩均达良好。
3、抓病历处方质量的提高。
上半年召开病案管理委员会议3次，就如何提高我院病历书写质量进行讨论，同时对各科的归档病历、处方质量评审结果进行展评，及时总结梳理，剖析存在问题，及时反馈，要求各科室限期整改，并组织复查整改情况。除了院内每月组织对病历、处方进行自查外，上半年共抽取315份归档病历在自查的基础上，送到人民医院评审。在共计315份送审病历中，甲级病历284份，乙级病历28份，未定级病历1份，丙级病历2份，甲级率达90%。对丙级病历的个人给予了严肃处理：
（1）待岗两个月处分；
（2）扣发人民币1000元；
（3）全院通报批评。同时，当事人所在科室扣季度绩效考核分5分。对质量差的病历和处方以《医疗通报》等形式在院内公开曝光，起到了一定的警示和促进作用。
上半年我们进行了我院处方的重新认定工作，确定了具有处方权的218名医生，落实了卫生部《处方管理办法（试行）》，在全院组织医务人、药剂人员学了《处方管理办法》的要求，采取了落实措施，月日正式起用新处方。在提高病历、处方质量方面还采取了以下措施：
①增加了抽取归档病历的样本量；
②检查现住院病历每周一次，所查病区包括所有的现住院病历；
③由往年一查了知到今年文字通报科主任，到目前在检查的第二天，直接由医务科在科室晨会上进行通报，对存在的问题形成文字资料，每一位医生人手一份；
④处方质量检查由往年每季一次改进到每月一次，到目前的每月检查三次；
⑤在要求上一定按规范严格执行，不允许检查人员有老好人思想。强化了检查过程中的严肃性、严谨性、规范性，强调了检查的质量，通过采取以上措施目前尽管我们的病历处方质量还存在一定的问题，但总体已有明显提高。
4、规范管理，坚持合理检查、合理用药、因病施治。
为进一步强化“以病人为中心”的服务观念，纠正行业不正之风，减轻病员不合理负担，根据省卫生厅《关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知》（卫办[]号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发控制医疗机构药品收入比例的实施意见的通知》精神，制定了人民医院科室药占比控制指标。今年以抓抗菌药物使用为突破口，努力降低药品收入占业务总收入的比例。出台门诊病人处方最高限额，制定了我院《抗菌药物临床应用指导原则》，目前，我院绝大部分科室已执行抗菌素分级使用原则，目前对少数未执行科室近期已采取相关措施。