慢性病日常管理范例
前言：一篇好的文章需要精心雕琢，小编精选了8篇慢性病日常管理范例，供您参考，期待您的阅读。
[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析
2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。
1资料来源与方法
通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。
2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措
2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心
该中心是北京市密云区首家“慢性非传染性疾病医学中心”，主要开展以人为本的主动健康管理服务（PeopleCenteredActiveCare,PCAC）[3]，以全科医疗为核心，将居民建档+就诊+家庭医生签约有机融合，对诊室进行合理规划和区域改造，就诊流程进一步优化，百姓就医体验感明显增强。鉴于慢性病患者长期用药的特点，该中心在加强慢性病服务工作的基础上，实行医药分开改革，规范调整医疗服务项目价格，扩充慢性病用药目录，市、区专家每周到中心为慢性病患者提供周期性中药服务。
2.2上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心近年来，该中心致力于社区慢性病健康管理信息系统和慢性病管理支持中心的建设，形成了以“瑞金—卢湾”医联体为依托、家庭医生服务为基础的工作模式，建立了由“全科医生-公共卫生医生-全科护士-志愿者”组成的服务团队，对服务区域进行网格化管理。社区慢性病健康管理信息系统以全市慢性病签约数据共享为依托，对疑似病人群实施提醒管理，借助“医防融合”数据整合技术开展慢性病风险评估，对慢性病共病患者进行管理。主要的功能模块为社区慢性病管理（常见慢性病筛查，慢性病登记、信息更新、随访，综合评估管理，统计分析，健康干预）、居民健康管理（成立自我管理小组、健康宣教和提醒、健康风险评估、服务质量反馈）和综合展示。社区慢性病健康管理支持中心创新性地实现了慢性病防治技术和服务的整合，探索整合型管理模式，提供连续、精准、全程服务，实现“以病种为核心的疾病管理”转变为“以人为核心的综合管理”。
2.3重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心
该中心从2018年6月开始，开展“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”的医防“五融合”健康管理服务实践[4]，形成了基本医疗与公共卫生互促共进的工作机制。中心内成立家庭医生工作室和慢性病联合门诊室———家庭医生工作室负责高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务；慢性病联合门诊室由中心的家庭医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为网底的“三位一体”管理模式。慢性病患者在完成家庭医生助手筛查、随访、登记等公共卫生服务项目后，才可进入家庭医生工作室进行治疗，创造了“登记—候诊—公共卫生服务—就医”的慢性病医防融合就诊流程。该中心配备全区统一的医院信息系统，慢性病患者的医疗信息内部共享，实现了家庭医生与转院医生、公共卫生医生之间的信息协通。
2.4天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心
该中心通过家庭医生签约，为慢性病患者建立长期用药保障计划，保障临时性用药，用药计划和采购计划同步联动，实现慢性病用药精准和保障及时。将符合条件的一体化村卫生室纳入医保协议管理范围，实现医保门诊联网结算，方便农村居民就医取药。通过健康问卷、体格检查、血糖、血脂、心电图检查等方式，为60~74岁人群进行心脑血管疾病筛查，早期发现慢性病并进行及时干预，实现慢性病的一级预防。作为天津市河西区的试点单位，该中心采用知己健康管理模式，针对健康危险因素，利用人工智能公共卫生随访语音一键外呼系统和个性化短信，对慢性病患者的日常行为进行个体化管理。同时，该中心充分利用媒体平台，广泛开展健康主题宣传日、慢性病教育巡讲等活动，探索基层医疗卫生服务模式转型，全面提升慢性病患者满意度。
3基层医疗卫生机构慢性病管理经验梳理
梳理上述管理举措发现，各社区卫生服务中心在慢性病管理中起到了“守门人”的作用，根据慢性病流行现状和医疗资源配置情况，建立了符合自身实际的慢性病管理方式，且随着时间的推移，参与慢性病管理的力度逐渐加大，防控举措愈发完善。从信息技术角度来讲，4个样本机构都建立了慢性病信息管理系统，积极完成慢性病患者建档、随访、筛查等工作，实现全市慢性病签约数据共享；就诊流程方面，打破原有的“挂号—候诊—就医”固定流程，借助院区合理规划改造和医防融合等手段，创新就诊流程，其中渝碚路社区卫生服务中心实行新的就诊流程后，发现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比分别增长147.3%和132.1%[4]；慢性病患者用药方面，实行医药分开改革，扩充慢性病用药目录，借助医保报销的杠杆作用，促进慢病患者的自我管理；患者健康教育和自我管理方面，4个样本机构均通过讲座、宣讲会等方式对慢病患者开展健康教育活动，科普自我管理技能。
4基层医疗卫生机构慢性病管理存在的问题
4.1基层医务人员数量紧缺
随着慢性病发展和人口老龄化加剧，目前我国基层医疗卫生机构需要服务的人口基数较大，但全科医师人才紧缺，繁重的日常工作使家庭医生在常规公共卫生服务和基本医疗服务之外，鲜有精力开展签约服务[5]。即使在卫生资源较充沛的直辖市，基层医疗卫生机构的人员配置也严重不足（见表1），乡镇卫生院、村卫生室长期面临着“招不来、留不下、全科医生紧缺”的局面。2017年，我国全科医生总数为25.3万人,占全国执业（助理）医师总数的7.47%,远低于国际上30%~60%的平均水平[6]。2009—2017年,基层卫生人才总数呈逐步上升的趋势，但乡村医生和卫生员数量呈逐渐减少的趋势[7]。一方面，我国居民对家庭医生和基层医疗卫生机构的认同感较低；另一方面，我国尚未建立科学规范的全科医生培训体系[6]，很多基层医疗卫生机构缺少公共卫生、健康管理方面的人员配备，导致慢性病患者在调整用药、疾病初诊、健康管理时更倾向前往二三级医院。
4.2慢性病信息平台建设不平衡，信息资源共享有待提升
我国基层卫生信息系统的软件功能包括三个部分：一是满足日常管理要求的信息系统，二是服务于预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等功能的信息系统，三是评价、监督、决策管理系统[8]。通过案例分析发现，基层医疗卫生机构的慢性病信息平台建设不平衡，存在地域性差异。例如，打浦桥社区卫生服务中心所在辖区投入资金较多、设备丰富，慢性病健康管理信息系统比较完善，实现了全市慢性病签约数据共享；渝碚路社区卫生服务中心虽然位于中国西部较发达城市，但慢性病患者的相关信息只能实现全区共享。基层医疗卫生机构与二三级医院之间信息共享程度较低，各信息系统之间数据不能互联互通互用，基层卫生人员在使用不同的信息平台时需重复输入数据[9]。另外，基层医疗卫生机构的信息平台建设资金投入有限，系统和设备更新较慢，信息处理专业人员大多不愿留在基层医疗卫生机构。很多地区电子健康档案与社区慢性病管理模块之间未实现互通共享，慢性病患者健康信息缺乏协同性，电子健康档案大数据难以发挥优势作用。
4.3“先防后治”的健康教育力度不足
2017年2月14日国务院办公厅印发的《中国防治慢病中长期规划（2017—2025年）》提出，要坚持预防为主，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。基层医疗卫生机构负责实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。虽然目前基层医疗卫生机构都在开展慢性病早预防、早发现、早诊断的教育活动，但我国居民对慢性病“先防后治”的认识不深，像高血压、糖尿病、肿瘤等前期临床特征并不明显的疾病，患者常常错过疾病干预的最佳时间。一旦发生癌症等大病，患者平时的健康知识储备难以支撑其正常的治疗和日常管理，从而出现抑郁、焦虑等情绪。陈塘庄街社区卫生服务中心通过人工智能、手机APP等形式对慢性病患者进行管理，但慢性病好发于老年人，有研究显示，老年人对“互联网+慢性病管理”的使用意愿较低[10]。
4.4基层慢性病管理体系不健全
目前基层医疗卫生机构将急、危、重和疑难杂症患者向上转诊较为顺畅，而上级医疗机构将慢性病患者下转的进展较为缓慢[11]。重庆市社区卫生服务中心2019年诊疗人次仅占总诊疗人次的4.93%，与其他三市存在较大差距（见表2），可能的原因是基层医疗卫生机构竞争力不足，“上转容易、下转困难”，双向转诊变为单向转诊。政府缺乏协调各级医疗机构分工的能力，各级医疗机构之间缺乏明确的转诊标准和绿色通道。
5基层医疗卫生机构提升慢性病管理能力建议
5.1加强基层医疗卫生队伍建设
《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要加强基层医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗卫生服务网络。对此，国家应引导医学院校加大对全科医生的培养力度,建立系统的全科医生培训体系,不断培养更高素质的全科医生。另外，对全科医生在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训和评奖推优等方面给予重点倾斜,增强其职业吸引力[12]，争取早日实现“2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生”的目标。随着慢性病患者对自我管理重要性认知的加深,对慢性病管理专业知识尤其是个性化指导的需求将日益增长。政府应大力支持基层医疗卫生机构（尤其是乡镇卫生院、村卫生室）的慢性病管理人才建设，通过多种手段加强相关培训，填补慢性病管理师等职位的空缺。
5.2加快慢性病管理信息平台建设，推进信息共享
社区慢性病信息化管理需要多元主体的协同参与，政府应协同基层医疗卫生机构、二三级医院，借助区块链、移动医疗、人工智能等技术搭建整合型健康信息资源平台，提高慢性病患者健康信息的互通性、权威性和及时性，减少信息重复统计和信息更新不及时的问题，探索并实现区域内基层医疗卫生机构与二三级级医院之间的互联互通、信息共享，同时可以加强对诊疗行为、处方用药的动态监管，确保健康服务的安全和质量。
5.3加强健康教育，开展个性化健康干预
首先，基层医疗卫生机构应成立专门的健康教育队伍，充分利用主流媒体开展健康知识宣讲，如健康生活方式、慢性病防治、老年人养生、癌症患者日常生活注意事项、慢性阻塞性肺疾病合理体育活动等[13]，纠正居民“治重轻防”的理念。其次，根据不同人群开展针对性健康干预。（1）一般人群：基层医疗卫生机构对35岁以上人群首诊，应提供测血压、查血糖血脂等公共卫生服务，及时发现高危人群；（2）高危人群：定期对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群进行风险评估、筛查，及早发现相关疾病，并给予相应的诊治；（3）患病人群：建立慢性病健康档案，定期复查、更新信息、随访，指导慢性病患者养成健康的生活方式，注重重症患者心理干预，给予全方位的心理支持。再者，基层医疗卫生机构可成立健康教育室，对超重人群提供合理膳食、运动指导、体质辨识等咨询服务。
5.4创建支持性环境，推进分级诊疗
【关键词】高血压；慢性病管理模式；并发症
高血压也被称为血压升高，是指血液在血管中对血管壁的压力持续高于正常水准[1]。伴随着社会的高速发展，人们的生活得到了很大的改善，饮食结构也发生了巨大的变化，但是也增加了慢性病的发生几率，高血压就是其中的一种，其发病几率变大的同时也越来越年轻化。同时高血压也是冠心病、脑梗死等心脑血管方面疾病的诱因之一，严重威胁着患者的生命安全。高血压患者发病初期并没有明显的临床症状，所以常常会导致病情的延误，往往一经发现就已经给患者带来的严重的伤害[2]。高血压目前还不能进行有效的根治，目前临床中对于高血压的治疗主要是通过服用药物来对血压进行控制，将患者的血压控制在正常范围内，但高血压患者在治疗过程当中比较容易出现相关并发症，严重威胁着患者的生命健康安全[3]。本次研究主要研究了高血压慢性病管理模式对于高血压相关并发症预防的价值，为了确保研究结果的有效，特选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，并分组进行对比分析，详细内容如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者均分为对照组(n=175)和实验组(n=175)。对照组当中，男性患者有118例、女性患者有57例，年龄77～43岁，平均年龄为(61.48±5.65)岁，病程1～18年，平均病程为(8.13±2.97)年；实验组当中，男性患者有117例、女性患者有58例，年龄78～44岁，平均年龄(61.57±5.72)岁，病程1～19年，平均病程为(8.23±3.06)年。经过对两组患者的基本资料的统计分析，结果呈正态分布(P>0.05)，可以开展本次研究。
1.2方法。对照组患者应用常规的治疗和常规管理方法，主要内容是：指导患者养成良好的饮食习惯和科学的作息时间安排，定期测量患者血压情况，并叮嘱患者严格遵照医嘱用药。实验组患者应用常规治疗的同时采用慢性病管理模式，管理模式的主要内容是：①收集基本信息：详细收集患者的各项临床资料，创建患者的个人档案以便于工作的后续开展，更好的为患者制定个性化治疗方案以及针对性的护理服务；②治疗护理计划：医护人员在患者治疗过程中，密切关注患者的身体状况和病情，可以指导患者或家属进行自我血压测量，在用药方面，注意患者每次的用药时间和用药剂量，并及时进行临床指标的监测和记录；③健康知识宣传：高血压患者的年龄普遍偏大，并且有一些患者的文化水平相对较低，对于高血压并没有较为清楚的认知，所以在治疗期间应对患者进行知识普及，用通俗易懂的语言向患者讲述高血压疾病，并且可以通过画报或视频的方式来进行讲解，让患者了解高血压，增强患者对于自身所患疾病的了解。④心理干预：部分患者因为对自身所患疾病的不了解，所以对于疾病产生莫名的恐惧，造成患者在治疗过程中的不配合，影响患者的治疗，所以在治疗期间医护人员应对患者进行积极的心理干预，增强交流和倾听，帮助患者缓解目前的情绪，重树对疾病治疗的信心，主动配合治疗。⑤日常管理：在患者的日常活动当中，医护人员应从多方面对患者进行指导，在患者的饮食方面为患者制定低脂、低盐的饮食规划，在生活习惯方面指导患者戒除烟酒等习惯，指导患者进行适当的运动。除此之外，医护人员还应加强在管理工作当中患者的参与积极性，患者的有效参与能够取得更好的效果。
1.3观察指标。观察记录两组患者在实施干预前后的血压变化情况，并进行对比。对比分析两组心血管病、脑血管病、糖尿病、肾病四种并发症的发生情况。1.4统计学处理应用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料、计量资料分别应用n(%)、(_x±s)描述，检验值是c2和t，当P<0.05时，代表组间差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组血压变化情况对比。实施干预之前，两组患者的舒张压、收缩压水平都没有明显差异(P>0.05)；而实施干预之后，实验组患者的舒张压、收缩压改善情况均更加良好，组间差异显著且都存在统计学意义(P<0.05)，详见表1。
2.2两组并发症的发生情况对比。参与本次研究的175例对照组患者当中，出现心血管病、脑血管病、糖尿病、肾病四种并发症患者分别有3例、4例、9例、8例，并发症的发生率是13.71%；而参与本次研究的175例实验组患者当中，只出现糖尿病2例，并发症的发生率是1.14%。实验组并发症的发生率明显低于对照组，组间差异显著且存在统计学意义(P<0.05)。
3讨论
高血压是常见的慢性病之一，高血压患者因为血管壁长期持续承受着高于正常标准的血压，会引发心血管病、脑血管病、糖尿病、肾病等并发症，严重危及患者的身体健康[4]。在慢性病管理模式下，首先要从患者的个人信息、病史信息、生活环境及习惯等入手进行综合性的分析，并根据这些信息建立完善的管理方案，管理方案中包括患者的辅助性锻炼指导、饮食规划以及相应的知识普及，并对患者的实际情况进行定期的回访监测。辅助性锻炼指导主要是指导护理人员对患者的引导，引导患者在治疗期间进行适当的锻炼，避免患者的各项身体机能出现衰弱的情况，提高患者的身体机能，降低并发症的发生几率，提高患者的生活质量。饮食规划可以帮助患者合理进行饮食，饮食以清淡低盐少脂为主，并辅以相应的降压饮食，预防并发症的发生。相应的知识普及能够让患者对于疾病有进一步的了解，避免恐慌情绪的产生，让患者能有更好的心态接受治疗。定期的回访监测能够对不良事件起到很好的预防作用[5]。本次研究结果显示，实验组患者采用慢性病管理进行干预后，患者的血压改善情况明显优于采用常规管理的对照组，并且并发症的发生率也相对较低，两组患者间的差异显著且均存在统计学意义(P<0.05)。综合上述内容可知，高血压患者在治疗当中应用慢性病管理模式，可以更加良好的改善患者的血压水平，减少并发症的发生，具有推广和使用价值。
参考文献
[1]黄伟慧.高血压慢性病管理模式对于预防并发症价值浅析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(13):74-74.
[2]谭丽娟.高血压慢性病管理模式对于预防并发症价值分析[J].中国卫生产业,2018,15(07):42-43.
[3]万仁强.慢性病管理模式对高血压并发症的预防价值分析[J].慢性病学杂志,2017,18(12):1366-1367.
[4]谭勇燕.社区高血压慢性病管理模式对于预防并发症的分析[J].心血管病防治知识(学术版),2017,16(11):4-5.
【关键词】儿童慢性病；4CH8理论；健康管理
儿童在生长发育过程中会出现多种慢性病，如湿疹、腹泻、维生素D缺乏症、上呼吸道感染、营养不良、牛奶蛋白过敏症、贫血等，部分慢性病可长期存在，严重影响患儿的心理、生理功能，降低其生活质量［1］。本文探讨4CH8理论在儿童慢性病健康管理中的应用效果，现报道如下。
1临床资料
1．1一般资料。选取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民医院博罗分院收治的120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组。每组60例。对照组男35例，女25例；上呼吸道感染20例，维生素D缺乏症25例，牛奶蛋白过敏症10例，营养不良5例；年龄1～6岁，平均（2．26±0．14）岁。干预组男36例，女24例；上呼吸道感染30例，维生素D缺乏症20例，牛奶蛋白过敏症5例，营养不良5例；年龄1～7岁，平均（2．29±0．16）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准（批号：20160909221）。
1．2纳入标准。慢性病病历资料完整；符合患儿家长签署知情同意书。1．3排除标准有心肝肾等器官功能严重疾病者；患有其他恶性疾病或家族遗传疾病的患者。
2干预方法
2．1对照组。采用传统慢性病管理方案进行管理，主要包括：①建立由儿科专家、儿童保健专家、儿童健康管理专家、儿童心理学专家等组成的慢性病专业管理团队，负责对患儿进行日常管理。②加强与儿童活动场所相关责任人的沟通，因儿童的主要活动场所在家里、幼儿园及医院，所以家长、幼儿园园长、责任护士应加强沟通，以便准确掌握患儿的日常行为习惯、生活方式等。③综合评估患儿的生活习惯、神经精神发育、体格发育及心理状态，根据评价结果对不同患儿采取相应的干预措施，如维生素D缺乏症患儿补充维生素D，牛奶蛋白过敏症患儿避免饮用牛奶及相关奶制品，营养不良患儿需加强营养支持。④定期评估干预效果，了解不同干预措施的可行性，视情况调整干预措施。干预1个月。
2．2干预组。在对照组基础上采用4CH8健康管理模式，具体方法如下：①建立患儿的健康档案，包括患儿的基本资料和疾病管理两个方面内容。②评估健康风险因素，为患儿制订健康管理计划，跟踪管理并实施阶段性效果评价，不断修正管理计划。③进行健康干预，根据4C（建立档案、风险评估、干预跟踪、管理评价）构建4H（慢性病、老人、妇女、儿童健康关爱家园平台），并实施8个模块（生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质量、膳食和体制分析）的系统、综合、个性化慢性病管理。具体措施包括：依据患儿疾病特点与基本状态建立档案；使用儿童健康关爱家园平台系统、科学地介绍儿童慢性病，提醒家长警惕虚假广告，避免滥用补品，使家长充分认识儿童慢性病及其防治过程；给予患者个性化心理疏导，可同其沟通交流，并叮嘱患儿家长给予其情感支持；结合患儿身体与病情特点，做风险评估，将其纳入到下次循环改进步骤中。④评价健康管理的效果，包括患儿的营养状态、体格生长、神经发育、心理发育及疾病状况等，根据评价结果完善健康管理方法，以更好地进行管理。干预1个月。
3疗效观察
3．1观察指标。①疾病认知评分。采用自制问卷调查量表评价患儿及家长对疾病的认知程度，总分为100分，分值越高表示患儿及家长对于疾病的认知度越高。②连续性指标达标率。比较两组患儿干预后连续性指标达标率。连续性指标包括湿疹、腹泻、维生素D缺乏、上呼吸道感染、营养不良等。③并发症发生率。观察两组患儿肝脏肿大、皮肤黄色瘤、消化系统反应等不良反应发生情况，评估并比较不良反应发生率。④规范管理率。观察并记录两组患儿干预过程中规范管理情况，并比较规范管理率。
3．2统计学方法。采用SPSS21．0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以例（％）表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
3．3结果。（1）疾病认知度评分比较干预前，两组患儿疾病认知度评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。干预后，干预组疾病认知度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。（2）连续性指标达标率及并发症发生率比较干预组连续性指标达标率为98．33％（59／60），明显高于对照组的83．33％（53／60）；干预组并发症发生率为1．67％（1／60），明显低于对照组的11．67％（7／60），差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表2。（3）规范管理率比较干预组规范管理率为95．00％（45／60），明显高于对照组的75．00％（57／60），差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。
4讨论
关键词：慢性非传染性疾病；社区管理；临床效果
慢性非传染性疾病以糖尿病、高血压等病症最常见，这类病症患病时间较长、对患者身体健康及正常生活影响较大。除了到医院就诊、日常生活管理也尤为重要。本实验对110例患者进行社区管理，效果较好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
参与本实验的慢性非传染性疾病患者共110例，根据时间段将其分成两组，于2015年1月～2016年1月未实行社区管理（对照组），于2016年2月～2017年2月实行社区管理（研究组）。110例慢性非传染性疾病患者中高血压患者43例、糖尿病患者35例和高血脂患者32例。男性和女性患者均为55例，年龄为46～69岁，平均年龄为（57.5±1.5）岁。对于本实验，所有患者及家属均知晓并自愿签署同意书。
1.2方法
本实验对照组患者未进行社区管理，患者于家中自行管理。对研究者患者实行社区管理，建立健全居民慢性病防治网络管理模式。该模式主要由社区管理网络模式、家庭管理网络模式两方面构成。社区在对患者进行管理过程中要定期对患者的常规生命体征指标、血糖指标、血压指标及甘油三酯指标等进行测量，将检测指标数据详细准确记录，对个别患者进行心理疏导。从社区管理方面，社区要为患者建立基本个人信息档案，每月月底对患者进行随访及体检，随访患者可以针对自身实际情况向社区医护人员进行提问；每个月对患者进行健康知识教育，并开展健康知识评比大赛，调动患者学习慢性非传染性疾病防控知识的积极性，丰富相关知识知晓率，从根本上实现病症防控管理，控制病情发展。在家庭管理方面，鼓励每一位患者家庭建立责任人，对患者生活习惯及饮食习惯等方面予以监督建议。
1.3观察指标
本实验对两组患者的血压水平指标、血脂和血糖水平指标进行管理前后对比，同时对患者的慢性非传染性疾病相关知识知晓率进行比较。
1.4统计学处理
实验数据采用SPSS21.0处理，其中患者血糖、血压、血脂指标变化情况均用（x±s）表示，用t检验，患者的相关知识知晓率用%表示，用X2检验，实验结果在P＜0.05状态下有价值，可以继续后续实验研究。
2结果
2.1对比分析两组患者血糖、血压和血脂水平变化情况
相比于对照组，研究组患者血糖、血压和血脂水平指标数据均明显下降（P＜0.05），该组患者症状明显改善。具体实验指标数据见附表。
2.2对比分析两组患者慢性非传染性疾病相关知识知晓率
相比于对照组患者慢性非传染性疾病相关知识知晓率70.91%（78/110），研究组患者慢性非传染性疾病相关知识知晓率90.91%（100/110）更高，实验结果差异显著有统计学意义（X2=14.243，P=0.001＜0.05）。
3讨论
近年来，我国慢性非传染性疾病患者增多与老龄化进程加剧存在一定关系[1]。慢性非传染性疾病多与患者的日常生活习惯、饮食习惯有关[2]，就此对患者进行日常管理是这类病症防控的关键。越来越多医护人员倡导对慢性非传染性病症患者进行社区管理。在社区管理过程中，社区医院可以为患者提供基本的医疗服务，对患者定期进行体检及生命体征、病症指标进行检查，实时掌控患者的临床病症发展情况；在社区管理过程中，患者及家属可与社区医院进行沟通、健康咨询。针对个别患者，社区医院还能够对其进行心理管理，安抚患者情绪、鼓励患者积极面对病症临床治疗及防控。社区管理还定期开展健康教育活动，提高患者及家属对慢性非传染性疾病的了解程度，使患者保持良好生活及日常饮食习惯，控制病情发展。综上所述，对慢性非传染性疾病患者进行社区管理，能够进一步提高患者对于病症知识的知晓率、能够控制其病情发展，具有一定应用价值。
参考文献
1陈潇潇,王良友,王旭,等.台州市社区2型糖尿病患者血糖控制的影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制,2013,21(6):713～716
1.1一般资料
选择该院辖区4个社区57例糖尿病患者作为该研究的对象，全部患者中，男性31例，女性26例；患者年龄50~76岁，平均年龄（65.4±7.4）岁；全部患者中，全部患者均为初中以上文化。根据随机的原则，将患者分为观察组29例与对照组28例，两组患者在性别、年龄、病情、用药、文化程度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2病例纳入标准
根据WHO于1999年拟定的糖尿病诊断标准。
1.3排除病例标准
排除不能完成该研究的患者。
1.4方法
全部患者均对该研究具有知情权，且签署知情同意书。为全部患者建立统一的健康档案，详细记录患者自然情况，包括患者姓名、性别、体质量等；生活情况，饮食习惯、是否抽烟、喝酒等；疾病情况，如疾病史，并发症史，病程等；记录患者血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、心电等情况。定期进行体检，全部患者均定期到社区复查血糖情况，患者的一般资料由社区医师统一录入。对照组不给予护理干预。观察组患者由社区医生及护士给予系统化培训，并给予健康教育。一般于患者来院体检、每星期定期随访等进行健康教育。内容包括饮食、运动指导，不良生活习惯的纠正，心理干预等。干预方式包括集中讲座、不定期活动、小组讨论、经验分享等，小组患者可采取相互监督的形式，纠正患者生活中的不良生活习惯；不定期邀请糖尿病专家到社区进行集中讲课、答疑，提高患者对疾病相关知识的正确认识。在活动中，向患者发放健康教育材料，糖尿病宣传材料形式包括社区医院的宣传板、纸制文件、光盘等。宣传资料采用图文结合的形式，多以漫画表现，提高患者的阅读兴趣。饮食、生活习惯干预。护士定期进行到家或电话随访，了解患者生活习惯，饮食情况及运动情况，并给予一定。根据患者身高、体重等情况，计算患者每日所需的总热量，并进行合理分配饮食，要求每日饮食中，摄入碳水化合物占55%~65%，摄入脂肪20%~30%，蛋白质占15%，饮食要求患者少食盐，钠盐摄入量应小于6g；少食油炸、腌制食物，减少饮食中脂肪的摄入，食物以新鲜绿叶蔬菜，粗纤维食物为主；戒烟戒酒，适当控制体重，增加体力劳动，保持良好的心理情绪状态。指导患者进行适当运动，运动方案应根据患者年龄、血糖情况及并发症情况，每周5次，每次30~60min，强度以中强度为宜，如慢跑、快步走、游泳、爬山等，所有运动在餐后1h进行为宜。同时了解患者生活习惯及饮食习惯，了解患者近期饮食、运动等情况，发现不良生活习惯，应给予及时纠正；指导患者有效、有规律地用药，当饮食及锻炼不能控制血糖时，应注意常规服用降糖药，口服用药效果差的患者，应给予注射胰岛素治疗。社区内设置心理咨询室，随时接待到访患者的咨询，了解患者的心理状态，给予一定疏导，提高患者治疗的信心，使患者保护积极的心态，提高治疗的依从性。给予健康教育的过程中，要根据患者的病情情况，有针对性地实施干预，使干预活动更具有针对性。给予6个月随访，对比观察两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平。1.5统计方法使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05具有显著性差异。
2结果
给予全部患者为期6个月的观察随访，观察发现，干预前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），但是，6个月后，观察组患者空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平较对照组有明显优势，两组患者上述指标对比，差异有统计学意义（P<0.05）。干预期间，对照组患者发生1例视网膜病变，3例发生冠状动脉硬化性心脏病、脑卒中，5例患者发生周围神经病变，并发症发生率32.1%，观察组患者2例冠状动脉硬化，2例发生周围神经病变，未见视网膜病变，并发症发生率13.7%，两组患者干预期间并发症发生情况比较，差异有统计学意义。
3讨论
糖尿病是由于遗传、免疫功能紊乱、自由基毒素、精神因素等多种致病因子共同作用，使胰岛功能减退，胰岛素抵抗等引发的由糖、脂肪、蛋白质、水、电解质代谢紊乱的综合征。其发生与发展与社会、行为、环境等多重因素有关，肥胖、缺乏锻炼、饮食不良等均可能增加发病机会，是与生活方式相关的慢性非传染性疾病。近几年，糖尿病的发病率呈上升趋势。作为一种需终身治疗的慢性疾病，糖尿病需要长期的综合治疗，且其并发症较多，严重威胁患者的健康。其治疗的首要目的是控制血糖水平及其并发症，最终提高患者生命质量。研究指出，健康教育及健康生活模式可提高患者的用药依从性，控制患者病情，可有效降低55%糖尿病并发症的发生，从而减少患者经济负担，最终提高患者的生存质量。糖尿病的发生与患者生活习惯有着密切的联系，其治疗效果不仅取决于药物作用，更多地取决于患者治疗的依从性及日常生活中的自我管理情况，长期、稳定、持续地控制血糖，预防并减慢并发症的发生，降低致残率及致死率是防治糖尿病的核心所在。随着对糖尿病防治宣传工作的深入，越来越多的患者可通过各种渠道获得相关的健康知识，但是，在行动方面，仍有部分患者在行动上的约束力较差。如何让患者在日常管理中“信而行”，提高日常自我护理管理能力，保持良好的生活习惯及用药依从性是目前广大医务工作者研究的重点与难点。综合性医院门诊就诊的患者较多，医生难以在就诊时间内，对患者个体情况进行详细了解，也难以在短时间内对患者进行有效的健康教育，并指导患者做好日常生活管理。国际联盟协会（IDF）指出，除了探索治疗糖尿现的方法外，加强健康教育是各国，尤其是发展中国家防治糖尿病的当务之急，且可对糖尿病管理及控制起着重要的作用。社区卫生服务中心将医院的医疗职能分散于患者所在的各个社区当中，它将医疗服务带到了居民的身边，在方便患者的同时，更是减轻医院的医疗压力，尤其是在慢性病的日常护理、救治等工作上，体现出较大的优势。相对于医院门诊，社区更贴近患者，有利于将疾病相关的健康知识的深度传播与普及，并给予患者随访，其患者的健康知识知晓情况较医院门诊更好。研究指出，通过社会护管理，使糖尿病的治疗由单一的药物治疗转变为向围绕医疗保健、康复预防、健康教育为一体的综合模式，是糖尿病社区防治工作未来的发展趋势。采用非药物为主的综合干预手段，通过健康教育、合理控制饮食，简便有效的运动指导，规范药物治疗可有效提高患者的生存质量。该研究中，通过对4个社区57例糖尿病患者进行观察与随访，在干预的过程中，除对患者健康教育进行定期或不定期宣讲外，在行为规范上，对患者进行及时纠正，在进行干预的同时，注意针对患者具体的病情情况，使护理干预更有针对性，符合患者的个体情况。经干预后观察发现，采用社区护理干预的观察组患者经过为期6个月的护理干预后，其空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白控制情况较对照组比较，得到明显改善，且患者干预期间并发症发生率明显低于对照组患者。
4结语
一、总体要求
以新时代中国特色社会主义思想和扶贫开发重要论述为指导，全面完成减贫任务为基础，巩固提升脱贫攻坚成果为主线，深入贯彻落实党的四中全会与视察江西和赣州重要讲话精神，有效应对肺炎疫情带来的风险与挑战，严格按照“四不摘”的要求，突出问题导向，完善优化政策，坚持尽锐出战，落实精准方略，全面夯实“四大”保障扶贫，大力推进“八大”提升行动，健全完善“六大”工作机制，配合做好国家脱贫攻坚普查，奋力夺取脱贫攻坚全面胜利，确保与全国同步进入全面小康社会。
二、基本原则
坚持现行标准，把提高脱贫质量摆在首位。坚持产业、就业为本，着力解决收入可持续问题；坚持智志双扶，着力解决自主脱贫动力问题；坚持机制为要，着力解决政策保障可持续问题。
三、主要工作
（一）坚决打好脱贫攻坚决胜战。
1.坚决打好全面完成脱贫任务“歼灭战”。紧盯剩余16户33人未脱贫人口，聚焦致贫主因，落实县、乡领导包干帮扶举措，彻底解决“一达标两不愁三保障”问题。一是加强困难家庭生产生活情况跟踪监测，落实民政低保、救助、救济等政策措施，确保稳定实现不愁吃、不愁穿。二是加强控辍保学力度，全面保障除身体原因不具备学习条件外的贫困家庭义务教育阶段适龄子女不失学辍学，确保教育资助政策“应助尽助”。三是全面排查全乡贫困户基本医疗报销缴纳情况，严格控制贫困户医疗报销比例在90%左右，落实慢性病管理、残疾人帮扶、村卫生室建设、家庭医生签约服务等政策。四是全面排查鉴定贫困户住房安全，完成危房改造任务，彻底解决农户住危房和维修加固不彻底问题。五是全面排查鉴定农村饮水安全，巩固提升饮水工程质量，解决季节性缺水问题，完善饮水安全防范管理机制。完成时限：5月底前。（责任领导：）
（二）全面夯实“四大”保障扶贫。
1.全面夯实教育保障扶贫。持续强化义务教育“双线控辍保学责任制”，全面掌握贫困学生就学动态信息，完善“困境儿童兜底保学计划”，全面落实教育扶贫各项资助政策，实现农村6-15周岁义务教育阶段儿童、少年失学辍学的人口清零。积极引导社会力量参与扶贫助学，资助更多贫困学生完成高等教育学业。完成时限：4月底前。（责任领导：）
2.全面夯实健康保障扶贫。全面排查建档立卡贫困人口医保代缴情况，实现农村基本医疗未保障的贫困人口清零。加强非贫困户医保缴纳政策宣传，加快推进非贫困户医保缴纳工作。督促签约家庭医生提高服务质量，优先为妇幼、65岁以上老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防控，加强对高血压、糖尿病、结核病等慢性病的规范管理。加强对乡卫生院、村卫生室服务能力建设和医务人员队伍建设督导，提升基层医疗服务能力和水平。完成时限：6月底前。（责任领导：温小强）
3.全面夯实安居保障扶贫。进一步提升我乡在铜锣湾搬迁安置点及分散安置的搬迁对象的后续帮扶力度，完善就业培训、扶持创业、公益性岗位安置等措施，帮助贫困搬迁户稳定脱贫增收。全面排查鉴定贫困户住房安全，完成危房改造任务，彻底解决农户住危房和维修加固不彻底问题，对符合住房安全保障的贫困户，继续按2019年的补助标准落实好新建、改建或维修工作，强化保障房管理使用和后续维护，实现农村现住唯一住房是危房的人口清零。引导群众按“五净一规范”要求改善居住环境，让群众住上整洁房、干净房。完成时限：5月底前。（责任领导：）
4.全面夯实兜底保障扶贫。充分用好农村低保和特困供养政策，对符合条件的贫困人口进行兜底保障，特别是16户未脱贫贫困户要提标提补、应保尽保，实现农村未应享尽享兜底保障的人口清零。加大临时救助力度，及时将符合条件的对象纳入救助范围，健全落实乡临时救助备用金制度，提高临时救助实效。积极推进失能、半失能特困人员集中供养和集中照料，落实困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度，实现农村符合条件贫困残疾人证和慢性病证明未办理的人口清零。完成时限：3月底前。（责任领导：）
（三）大力推进“八大”提升行动
1.推进产业扶贫提升行动。巩固推广“五个一”机制和“一领办三参与”产业扶贫模式，积极推进产业扶贫与产业兴旺的有效衔接。健全完善“3+X”产业发展构架，落实种植烟叶480亩；推广白莲良种良法技术，白莲种植面积稳定在2000亩以上；提升大棚蔬菜种植带贫效应；推动粮食生产。因地制宜引导贫困户发展脐橙、葡萄、山茶油、茶树菇、菊花、草皮、山地鸡等特色种养产业规模化。凝聚创业致富带头能人、社会组织和社会贤达三股力量，引导组建产业联盟，构建完善产供销体系。积极带动并帮助贫困户解决技术、资金、市场难题，确保有劳动能力和意愿的贫困户有1—2项持续增收产业项目。加大新型农业经营主体培育力度，每村建设一个贫困人口参与度高的特色产业基地，培育壮大稳定增收产业。完善合作社管理制度和利益分配办法，合理组织贫困户参与合作社的生产劳动并取得报酬。完善信贷扶持政策，扩大产业项目奖补范围，鼓励有劳动能力的贫困户自主创业；对无劳动能力的贫困户，实施“资产收益扶贫”“光伏扶贫”等项目，拓宽脱贫增收渠道。推进消费扶贫，鼓励单位、学校、民营企业等优先购买贫困人口的产品与服务，拓展销售渠道。落实农业保险提标、扩面、增品，有效降低贫困群众发展产业风险及对经营主体、个人发展产业给予补助、贴息、保险等政策支持。壮大村级集体经济，村级集体经济收入在留出一定比例的公积金（用于扩大再生产）外，主要用于开发公益性岗位扶贫，村内小型公益事业扶贫，奖励先进、资助困难户、贫困户发展产业奖补等奖励补助扶贫。完成时限：12月底前。（责任领导：）
2.推进就业扶贫提升行动。加强就业信息服务，帮扶贫困劳动力充分就业，确保有劳动能力的贫困户至少有1人实现就业。开辟贫困劳动力招聘绿色通道，引导贫困劳动力根据就业意愿和就业技能对接应聘。进一步挖掘增设公益性岗位。开展就业技能培训、种养业技术培训，鼓励贫困家庭劳动力自主创业。落实贫困劳动力返乡创业定向减税和普遍性降费措施，对成功创办微型企业、实现稳定经营的贫困户，优先给予创业补贴和后续扶持资金补助，促进贫困人口就业创业。加强对就业扶贫车间或企业（实体）的运营管理，让更多贫困劳动力实现家门口就近就业。规范公益性岗位管理，提升履职到位率及人岗匹配度，全面解决挂岗取酬、一人多岗、轮流上岗等问题。完成时限：4月底前。（责任领导：）
3.推进消费扶贫提升行动。全面落实消费扶贫政策，实施消费扶贫促产业发展行动，让贫困群众农产品定向直供直销机关、学校、医院、企业等单位；继续鼓励民营企业采取“以购代捐”“以买代帮”等方式采购贫困群众产品和服务；确保乡机关组织50%工会福利资金，采购因疫情影响滞销的扶贫产品发放给工会会员。充分发挥行业协会、商会与慈善机构等社会组织的作用，通过集中采购、组织展销、开展扶贫产品专卖等方式，动员更多爱心企业、爱心人士等社会力量参与消费扶贫。大力实施龙头企业带销、商场超市直销、电子商务营销、旅游带动促销、帮扶工作队助销、劳务就业推销、宣传推介展销等，让消费扶贫发挥更大的带贫效应。完成时限：4月底前。（责任领导：）
4.推进志智双扶提升行动。深化扶贫扶志感恩教育自立教育、自强培育、自立激励、自尊治理“四项行动”和“三讲一评颂党恩”活动，激发群众自我发展动能。健全完善农村基层自治体系，发挥群众主体作用，引导贫困群众自我约束、自我管理。大力宣传表彰勤劳致富先进典型，开展贫困家庭星级评定，让贫困群众学有榜样、干有方向。充分发挥“新时代文明实践中心”作用，开展“道德讲堂”“创业论坛”“感恩奋进”等系列宣讲活动，增强贫困群众内在动力。结合“扶贫爱心超市”“赣南新妇女运动”等评比活动，引导贫困群众主动参与产业、就业、环境卫生整治活动等。把智力扶贫、人才培训放在更加突出的位置，发挥产业大户、创业能人、致富带头人等头雁效应，通过“依托身边产业、遴选身边人、传授身边技术、带富身边群众”模式，提升贫困群众发展生产的能力。大力开展文明家庭、道德模范、最美邻里、身边好人、最美家庭等各类群众性精神文明创建活动，开展乡风评议、弘扬道德新风。完成时限：12月底前。（责任领导：）
5.推进创业致富带头人提升行动。推进创业致富带头人提升行动。落实“双培育”工作，把贫困户培育成创业致富带头人，把创业致富带头人培育成产业基地或合作社领办人；打造精品培训班，加大“走出去”教学力度，提升培育成效。着力打造创业致富带头人产业示范基地，提升带贫益贫效益。做好党建融合文章，把创业致富带头人培育同脱贫攻坚、基层党建紧密结合，引导优秀青年创业致富带头人加入中国共产党，把优秀创业致富带头人选入村“两委”干部队伍。完成时限：12月底前。（责任领导：）
6.推进社会扶贫提升行动。大力宣传推广中国社会扶贫网，定期部分贫困群众的爱心需求，及时公布需求对接成功信息，拓宽爱心人士参与对接路径。适时举办公开捐赠活动，广泛动员社会各界参与脱贫攻坚。引导商会、民营企业设立的扶贫基金和慈善协会力量，通过捐赠帮扶资金、扶贫项目引进、提供对口销售渠道等方式，拓宽脱贫路径。完成时限：12月底前。（责任领导：）
7.推进脱贫监测户与边缘户巩固提升行动。强化脱贫监测户和边缘户动态预警监测，及时准确掌握致贫、返贫的主要原因和变化趋势，落实针对性工作措施。重点关注脱贫监测户，建立部门联动、信息共享的机制，加大因病、因灾、因产业失败导致系统性返贫风险防控力度，主动干预，及时帮扶。摸准贫困边缘户对象，坚持因户施策、开发式扶贫、适度激励和反向约束四个原则，重点从医疗保障、产业扶持、就业扶持、金融扶持、临时救助等方面研究制定措施，实施精准帮扶，有效防止和减少致贫返贫。完成时限：5月底前。（责任领导：各驻村领导）
8.推进人居环境整治提升行动。建立健全“有制度、有标准、有经费、有人员”的农村人居环境长效管护机制，深入开展农村人居环境整治专项行动。大力推进农村垃圾处理、厕所革命，全面完成农村改厕任务，开展农村生活污水治理，实现农村人居环境全面改善，村庄环境干净整洁有序。继续完善道路、电力等基础设施建设，积极申报实施水利水渠、绿化亮化、垃圾污水处理项目，推进村庄绿化净化美化；推进竹溪、坳背乡村振兴示范点建设。完成时限：12月底前。（责任领导：各驻村领导）
（四）严格落实“六大”工作机制
1.严格落实组织领导机制。严格落实党政“一把手”负总责制和“四不摘”要求，持续压实乡、村扶贫主体责任。继续坚持乡精准扶贫领导小组会议定期研究调度脱贫攻坚工作机制，集中力量帮扶，凝聚合力攻坚。（责任领导：）
2.严格落实驻村帮扶管理机制。强化驻村帮扶工作考核管理，提升驻村第一书记和工作队帮扶实效。调整工作重点，驻村工作队的重心由解决“两不愁三保障”突出问题向解决相对贫困问题转变。严格驻村第一书记和工作队日常管理，推动抓实精准扶贫、基层党建等工作。驻村帮扶单位重点协助村“两委”推进农村党建、防贫预警监测、产业就业、村集体经济壮大、基础设施和公共服务设施完善维护以及乡村治理等工作，有效衔接乡村振兴战略。（责任领导：）
3.健全完善常态化整改机制。坚持以问题整改为抓手，紧扣“两不愁三保障”目标，常态化开展巡视巡察问题以及各级考核、审计反馈问题整改“回头看”，发现问题建立台账，举一反三及时整改，以强有力的整改举措稳固提升脱贫攻坚成效。（责任领导：各驻村领导）
4.健全完善防致贫返贫预警机制。定期开展预警监测，建立乡村预警、部门联动、主动申请等识别渠道，及时掌握面临致贫返贫高风险因素的农户，并经乡扶贫办核查排查，建档确定防贫干预对象。扶贫、民政、教育、健康等部门协同作战，通过临时救助、兜底保障、残疾人“两项补贴”、产业就业等方式，对防贫干预对象因人因户分类落实干预措施。建立健全防贫保险机制，按45元/人的标准为“非贫低收入户”与“非高标准脱贫户”人群购买防贫保险，防止因病、因灾（含意外事故）、因赔偿责任等突发事件致贫返贫，确保遇困不返贫。（责任领导：）
5.健全完善定期调研督导机制。注重发挥乡精准扶贫领导小组办公室在脱贫攻坚中综合协调、督导参谋的职能作用，定期下到村督查指导巩固提升工作，力促脱贫攻坚责任落实、政策落实、工作落实“三落实”，识别精准、帮扶精准、退出精准“三精准”，义务教育有保障、基本医疗有保障与住房和饮水安全有保障“三保障”全面到位。继续实行年度考核与月考核相结合的考核制度，保持脱贫攻坚工作在高质量发展综合考核中的权重不变。（责任领导：）
6.健全完善项目后续管护机制。全面清查2016年以来扶贫资产底数，按照到户类资金、公益性资产和经营性资产三类进行分类管理与确权，纳入国有资产及农村集体资产管理体系，建立资产管理台账，明晰资产管护责任、管护主体和具体责任人。建立健全扶贫资产运营定期审计评估机制，强化经营性资产风险管控。明确扶贫资产的经营权、收益权、处置权及监督权等，提高资产效益。重点强化村级基础设施和公共服务项目后期管护，充分发挥扶贫项目效益，确保不停摆、不闲置。全面开展扶贫资金项目“回头看”，确保益贫带贫绩效目标稳步达标。（责任领导：）
（五）切实做好脱贫攻坚普查工作
成立脱贫攻坚普查领导小组，全覆盖开展查缺补漏“回头看”，边查边改、立行立改，确保已脱贫群众稳固达到脱贫标准，各项扶贫政策全面落实到位。全力配合做好脱贫攻坚普查，在6月底前完成“十大清零”工作，确保贫困群众真脱贫、脱真贫。（责任领导：各挂村领导）
四、保障措施
（一）强化责任落实。思想上高度重视，坚持不松懈、不含糊、不拖延、不弄虚作假，落实乡、村主体责任，强化驻村帮扶责任，坚持包村指挥长和扶贫工作日制度，坚持一手抓剩余贫困人口稳定脱贫，一手抓已脱贫人口巩固提升，做到摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管，不断巩固脱贫成效，统筹推进脱贫攻坚与乡村振兴相衔接。
（一）社会管理创新
社会管理创新是指在现有社会管理条件下，运用现有的资源和经验，依据政治、经济和社会的发展态势，尤其是依据社会自身运行规律乃至社会管理的相关理念和规范，研究并运用新的社会管理理念、知识、技术、方法和机制等，对传统管理模式及相应的管理方式和方法进行改造、改进和改革，建构新的社会管理机制和制度，以实现社会管理新目标的活动或者这些活动的过程。社会管理创新既是活动，也是活动的过程，是以社会管理存在为前提的，其目的在于使社会能够形成更为良好的秩序，产生更为理想的政治、经济和社会效益
（二）现代社会的复杂性
随着社会的发展，现代社会已经变得越来越复杂。现代社会的复杂性主要体现在以下几个方面：
1社会环境的复杂性
会环境的复杂性，亦是一个历史的进程，在这个进程中，历史（时间箭头）具有将简单事物，向复杂性内涵推衍的功能。由于市场经济的发展，很多“单位人”变成“社会人”，这本是一个很好的现象，是国家从计划经济转变为市场经济的一种表现。但是身份的转变却使得社会环境变得越来越复杂，为我国本就薄弱的社会管理带来的更加严峻的挑战。就人类社会环境而言，封闭是人类社会的一种常态。这就非常具体地点出了人类社会，必然具有的不确定性特征，因为在有序与无序并存的环境条件下，任何事物都被赋予了不确定性的内涵，更何况人的行为对“无序与有序”兼而有之的条件，本身就具有先天的主动性。这种行为的主动性，加上行为的历史进程，就?足了人类社会被赋予复杂与不确定性特征的条件。
2社会流动性增大
随着社会的发展，社会流动性逐渐增大，这其中包括了社会的人流、物流、资金流等的不断增大，而且其速度随着信息技术的发展也不断的加快。人们希望能够过上更好的生活，从而常常是跨越千里的距离打工、寻找商机，从而促使了社会人员的流动性增大。经济的发展需要大量的物质与资金的支持，我国快速发展的经济使得物流与资金流同样在快速增长。流动性的增强使得社会管理不能够进行有效的管理，特别是我国的社会流动性还存在着不正常的现象。
3现代社会涉及的范围广
现代社会与过去的社会相比已经有了质的变化，其涉及的范围也远比过去的社会要广。在现代社会中出现了很多以前没有的东西，例如各种保险，教育的改革，网络等。社会在各个方面都得到了极大的延伸。这些也使得社会变得更加的复杂，为管理带来了更大的困难。这种广泛性要求我们要能全面的把握、迅速地了解和处理，才能保持社会的稳定和有序。这同样是计算机网络所具备的优势功能。
（三）计算机网络对社会管理的作用
我们从信息功能角度，把计算机网络看成是由信息采集、传输、存储、处理和利用等五个信息子系统组成的一个大型信息网络，它从人类社会和自然界中采集信息，经过网络中信息传输、存储和处理形成更有价值的信息向人类社会提供各种更有效的信息服务。使社会信息网络的信息功能产生一个突破性的飞跃。模型中信息采集、传输、存储、处理和利用等五个子系统并不是相应各种信息技术的简单集合，而是系统的融合，是在各种信息技术协同工作基础上形成的等价功能性模型。它与单项的信息传输、存储、处理、采集和利用技术相比，已有了质的变化和许多新的特点。计算机网络的信息传输可以中继不同的通信信道，具有极广的覆盖范围。由于通信技术与计算机结合，可以把各种不同类型、不同性能的通信信道，包括电线、电缆、光纤、无线电、微波中继、卫星通信等，都通过计算机这一中继站互联起来、因而大大扩张了信息在社会信息网络中的直接传输范围并也提高了传输速度。计算机网络技术又有极高的信息传输速率。利用计算机的信息处理能力可对传输的信息进行更好的组织，如进行打包处理、转储包交换、多路复用、路由选择等，这可以明显地提高信息传输效率和提高通信线路利用率，并可支持多条和多种不同信息流在网络中有组织地传输。计算机网络技术在传输信息时有着极强的可靠性。利用网络系统中协同工作的计算机的流控制、差错控制等处理功能可大大提高信息传输的可靠性和抗干扰能力。计算机网络技术可以提供大容量的存储空间。计算机网络可以把大量与计算机相联的或者独立进网的先进存储设备如磁盘、磁带、光盘等通过网络通信联接起来形成一个极大容量的虚拟存储系统，大大增加了整个社会信息网络中的信息有效存储能力，使人类社会日益增长的信息有了更充足的存储空间。构造网络分布数椐库系统，方便信息查询。利用计算机处理能力、网络通信和数据库技术，可以把网络中分布存储的信息有机地构造成各种网络分布数据库系统，使远程用户和本地用户都能快速而方便地查询或利用，提高了对分布存储信息进行查找和访问的速度。方便信息共享。由于计算机网络联系着大量人和计算机，它所存储的信息是人类社会共同积累的知识，可以方便地为人类社会共享、交流或学习，同时也便于及时更新和在网内再生，从而提高了社会信息的利用率，也提高了存储信息的价值。正是由于以上的这些计算机网络的特性，使得在社会管理中，可以很好的因对越来越复杂的社会环境。对于社会流动性的增强，社会管理的过程中主要能够快速的进行信息交换，与拥有够广的信息来源，也就可以很好的解决社会流动性的问题。
二、计算机网络技术的广泛应用极大地促进了现代社会管理科学化、自动化的发展
（一）计算机网络技术在社区的日常管理中的应用
社区的日常管理是一项繁琐而又必须的管理工作，其也是社会管理的重要组成部分。通过人工处理势必会影响到社区日常管理的效率，也不便于及时的更新信息。计算机网络技术在社区的日常管理中已经有了许多的应用，例如智能化社区的建设其中包括了物业管理平台的建立、无线监控系统的实现等等。智能化社区的建设是为了满足人们对居住环境所提出的更高的要求。智能社区的建设实现了以下几个功能：自动抄表，即自动抄水、电、气表；自动告警系统，它通过各种监视终端、传感器可实现煤气泄漏告警、红外线防盗告警、烟雾告警及紧急求助告警等，提高了居住安全；社区车库管理，通过计算机网络技术可以使得门禁管理更加的人性化。以计算机网络技术为基础的物业管理系统需要达到以下的目标：楼盘管理、住户管理、报修管理、维修管理、停车管理、设施管理等功能。利用计算机网络技术实现的无意管理系统具有以下的特性：易操作性，可扩展性，实用性。这是物业管理系统的桑基本特性。
（二）计算机网络技术在社区医疗管理中的应用
随着人民生活水平提高和自我保健意识的增强，人们对医疗服务要求也在不断提高。社区医疗的出现，对于解决城市居民看病难、看病贵、看病麻烦等问题提供了一条全新的思路。社区医疗有别于传统大医院的经营管理，社区医疗经营具有自己的特色，新型医疗模式的推进必然带来经营模式的变革。据国家相关部门介绍，将来的色回去医院，要能够利用现代的网络技术，通信技术、控制技术和一些医疗设备终端，将医疗及延伸服务引入家庭，最大程度的体现出这些服务的及时性、随时性、交互性。是居民不受时间和地域的限制，可以充分地享受医疗服务。利用计算机网络技术可以建立起社区居民的个人健康档案，通过信息化管理系统，记录居民体检结果，形成数据库。居民健康档案的建立可以为社区卫生服务站带来巨大的服务计划。居民健康档案数据库建成后，社区卫生服务站可以根据居民的健康情况，主动地向居民提供健康咨询服务和医疗保健服务，通过个案发现或人群筛选，自动建立慢性病专案，对社区居民的慢性病患者进行诊疗、健康教育和追踪管理。
（三）计算机技术网络技术对人口管理的作用
在人口管理中，流动人口的管理一直都是起其中的一项难题。为了解决这个难题，国内已经出现各种各样的流动人口管理软件。2010年1月19日，中共中央政治局常委、国务院副总理在听取了人口宏观管理与决策信息系统PADIS项目建设情况汇报后，要求国家人口计生委进一步加强人口信息化建设，引导人口合理分布和有序流动，促进人口长期均衡发展。通过计算机网络技术实现的人口管理系统，可以有效的实现常住人口信息、暂住人口信息、工作对象等的计算机管理，并能够进行准确地空间定位、查询、统计等操作。同时，在安全布控、罪犯抓捕中也发挥了重要作用。
正是计算机网络技术的应用，使得社会管理能够跟的上社会发展的步伐，并能够促进社会管理的发展，让社会管理能够为社会的发展做出更多的贡献。
三、计算机网络技术的进一步开发利用将给现代社会管理创新奠定了科学的基础
一、总体要求
以新时代中国特色社会主义思想和扶贫开发重要论述为指导、全面完成减贫任务为基础、巩固提升脱贫攻坚成果为主线，深入贯彻落实党的四中全会与视察和重要讲话精神，有效应对肺炎疫情带来的风险与挑战，严格按照“四不摘”要求，突出问题导向，落实精准方略，完善优化政策，坚持尽锐出战，落实精准方略，全面夯实“四大”保障扶贫，大力推进“八大”提升行动，健全完善“六大”工作机制，配合做好国家脱贫攻坚普查，奋力夺取脱贫攻坚全面胜利，确保与全国同步进入全面小康社会。
二、主要工作
（一）坚决打好脱贫攻坚决胜战
1.坚决打好防控疫情影响风险“阻击战”。全面排查、动态监测、有效应对疫情风险，重点排查监测疫情影响剩余贫困人口脱贫、导致脱贫人口返贫、造成边缘人口致贫等风险，按照“缺什么、补什么”原则，因户因人施策、确保遇困遇病遇灾不返贫不致贫。坚决贯彻落实好《中共市委办公室市人民政府办公室印发〈关于有效应对肺炎疫情坚决打赢脱贫攻坚战的若干措施〉的通知》（赣市办发〔2020〕1号）文件精神，扎实开展疫中疫后分类预警与防范，深入分析研判疫情风险新挑战，强化包村指挥长与驻村工作队驻村帮扶责任，积极为贫困群众排忧解难，突出产业就业帮扶重点，有效应对疫情影响风险，坚决打赢疫情防控阻击战。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
2.坚决打好全面完成脱贫任务“歼灭战”。紧盯剩余23户44人未脱贫人口，聚焦致贫主因，落实帮扶举措，彻底解决“两不愁三保障”问题。强化综合保障扶贫，对完全或部分丧失劳动能力的特殊贫困人口实行兜底保障政策，实现应保尽保；每村提取一定比例光伏扶贫收益设立深度贫困人群保障扶贫基金，发放50元—200元/人.月特困扶助保障金；加大临时救助力度，及时将符合条件的特困对象列入救助范围。通过公益性岗位、资产收益分红等途径增加弱劳力贫困家庭收入，确保剩余贫困人口全部脱贫。探索互助养老、设立孝善基金和孝老食堂等模式，创新家庭养老方式，健全农村养老服务体系。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
（二）全面夯实“四大”保障扶贫
1.全面夯实教育保障扶贫。持续强化义务教育“双线控辍保学责任制”，全面落实教育扶贫各项资助政策，完善“困境儿童兜底保学计划”，确保贫困家庭学生不因贫失学辍学。继续加强义务教育薄弱学校改造，推进教师交流轮岗和对口帮扶，加强教师队伍建设，打造“乡村温馨校园”。积极引导社会力量参与扶贫助学，资助更多贫困学生完成高等教育学业。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
2.全面夯实健康保障扶贫。完善相关医保政策，逐渐消除贫困群体和非贫困群体两大群体医疗福利的“悬崖效应”。探索设立医疗扶贫救助基金，将贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围。规范家庭医生签约服务，优先为妇幼、65岁以上老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防控，加强对高血压、糖尿病、结核病等慢性病的规范管理。加强乡镇卫生院、村卫生室服务能力建设和医务人员队伍建设，提升基层医疗服务能力和水平。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
3.全面夯实安居保障扶贫。进一步健全圩镇集中安置点管理服务机制，完善就业培训、扶持创业、公益性岗位安置等措施，帮助贫困搬迁户稳定脱贫增收。完善农村保障房动态管理制度，对符合住房安全保障的贫困户，继续按2019年的补助标准落实好新建、改建或维修工作，强化保障房管理使用和后续维护，引导群众按“五净一规范”要求改善居住环境，让群众住上整洁房、干净房。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
4.全面夯实兜底保障扶贫。发挥社会保险、社会救助、社会福利等综合保障作用，全面落实低保、特困人员救助供养、临时救助等保障政策，完善城乡居民基本养老保险制度，加快建立贫困家庭“三留守”关爱服务体系，落实家庭赡养、监护照料法定义务。健全落实临时救助备用金制度，提高临时救助实效。积极推进失能、半失能特困人员集中供养和集中照料，完善困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度，帮助争取慈善捐赠和社会力量帮扶，织牢兜底保障扶贫网。（牵头责任单位：责任干部：各村第一书记、各村书记）
（三）大力推进“八大”提升行动
1.推进产业扶贫提升行动。巩固推广“五个一”机制和“一领办三参与”产业扶贫模式，谋划推进产业扶贫与产业兴旺的有效衔接。健全完善“3+X”产业发展构架，力争全乡种植烟叶1800亩以上；推广白莲良种良法技术，白莲种植面积稳定在7000亩以上，发展壮大中力专业合作社，本年度新增会员30户以上，全乡辐射发展会员100户以上，提升白莲品质，培育生态有机莲基地50亩，打造石城首个有机白莲基地，规范合作社运营管理，进一步拓宽市场渠道，力争实现合作社经济收益10万元以上，推进莲子粉、莲子露、莲子羹等白莲副产品精深加工；着力拓宽销售渠道，稳步提升白莲产业效益；推进村大棚蔬菜种植，。重点培育石城一家人脐橙合作社，引导、强化一家人脐橙合作社规范化、组织化、合作化建设，打造石城首个示范性脐橙合作社，创建标准化示范果园，力争打造100亩以上有机橙果园。因地制宜引导贫困户发展油茶、脐橙、山地鸡、土番鸭等特色种养产业。设立经营主体培育奖补基金，推进龙头企业、农民合作社、家庭农场、种养大户等经营主体与贫困群众建立工资性、生产性、资产性等多形式的利益联结机制；打造3个以上产业发展示范基地，2个以上示范合作社，示范带动提高贫困户生产组织化水平。全面落实产业指导员制度，为贫困群众发展产业提供技术指导。加强光伏扶贫项目后期运营维护，规范收益分配。积极争资争项，扩大招商推介，做好堰塘岩开发前期规划编制，力争堰塘岩开发取得新进展。以堰塘岩为中轴，争取水南、王沙“百美村宿”计划落地实施，争取7月份举办中力合作社首届“白莲采摘节”暨“草甸烧烤节”，挖掘濯龙蛇灯文化争取资金，提升濯龙蛇灯文化展馆品味，适时举行蛇灯互动表演，推出蛇灯文化产品，持续推进旅游扶贫，完善旅游景区帮带机制。创新推进电商扶贫，推动农村电商与特色产业融合发展。推进农村集体资产、集体所有土地等资产资源使用权作价入股，引导村集体发展农林产业、休闲旅游业等，力争到年底基本形成“一乡一业、一村一品、户户都有增收渠道”的产业扶贫新格局。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
2.推进就业扶贫提升行动。通过政策激励、干部引导，继续加强对有劳动能力、有就业意愿贫困劳动力的就业帮扶，完成900人以上转移就业、35以上车间就业、25人以上能人创业带动就业，确保有就业意愿的贫困劳动力实现就业。精准实施贫困人口职业技能培训，完善乡、村两级招工信息平台，搭建招聘服务平台，实施“双向”招工计划，帮助贫困家庭劳动力就业需求和企业用工需求实现无缝对接。加强对就业扶贫车间或企业（实体）的运营管理，让更多贫困劳动力实现家门口就近就业。规范公益性岗位管理，提升履职到位率及人岗匹配度，全面解决挂岗取酬、一人多岗、轮流上岗等问题。落实“雨露计划”补助政策，提升贫困群众稳岗就业增收能力。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
3.推进消费扶贫提升行动。全面落实消费扶贫政策，实施消费扶贫促产业发展行动；组织工会、帮扶单位工会利用50%工会福利资金，采购因疫情影响滞销的扶贫产品发放给工会会员。充分发挥商会与慈善机构等社会组织的作用，通过集中采购、组织展销、开展扶贫产品专卖等方式，动员更多爱心企业、爱心人士等社会力量参与消费扶贫。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
4.推进志智双扶提升行动。深化扶贫扶志感恩教育自立教育、自强培育、自立激励、自尊治理“四项行动”和“三讲一评颂党恩”活动，激发群众自我发展动能。健全完善农村基层自治体系，发挥群众主体作用，引导贫困群众自我约束、自我管理。大力宣传表彰勤劳致富先进典型，开展贫困家庭星级评定，让贫困群众学有榜样、干有方向。充分发挥“新时代文明实践中心”作用，开展“道德讲堂”“创业论坛”“感恩奋进”等系列宣讲活动，增强贫困群众内在动力。结合“扶贫爱心超市”“赣南新妇女运动”等评比活动，引导贫困群众主动参与产业、就业、环境卫生整治活动等。把智力扶贫、人才培训放在更加突出的位置，发挥产业大户、创业能人、致富带头人等头雁效应，通过“依托身边产业、遴选身边人、传授身边技术、带富身边群众”模式，提升贫困群众发展生产的能力。大力开展文明村镇、文明家庭、农村道德模范、最美邻里、身边好人、最美家庭等各类群众性精神文明创建活动，开展乡风评议、弘扬道德新风。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
5.推进创业致富带头人提升行动。开展“双培育”工作，把贫困户培育成创业致富带头人，把创业致富带头人培育成产业基地或合作社领办人；打造精品培训班，加大“走出去”教学力度，提升培育成效。打造一个以上创业致富带头人产业示范基地，提升带贫益贫效益。做好党建融合文章，把创业致富带头人培育同脱贫攻坚、基层党建紧密结合，引导优秀青年创业致富带头人加入中国共产党，把优秀创业致富带头人选入村“两委”干部队伍。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
6.推进社会扶贫提升行动。大力宣传推广中国社会扶贫网，定期部分贫困群众的爱心需求，及时公布需求对接成功信息，拓宽爱心人士参与对接路径。引导民营企业设立的扶贫基金和慈善协会力量，通过捐赠帮扶资金、扶贫项目引进、提供对口销售渠道等方式，拓宽脱贫路径。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
7.推进脱贫监测户与边缘户巩固提升行动。强化脱贫监测户和边缘户动态预警监测，及时准确掌握致贫、返贫的主要原因和变化趋势，落实针对性工作措施。重点关注脱贫监测户，建立部门联动、信息共享的机制，加大因病、因灾、因产业失败导致系统性返贫风险防控力度，主动干预，及时帮扶。摸准贫困边缘户对象，坚持因户施策、开发式扶贫、适度激励和反向约束四个原则，重点从医疗保障、产业扶持、就业扶持、金融扶持、临时救助等方面研究制定措施，实施精准帮扶，有效防止和减少致贫返贫。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
8.推进人居环境整治提升行动。坚持监管同步，建立健全“有制度、有标准、有经费、有人员”的农村人居环境长效管护机制，深入开展农村人居环境整治专项行动。大力推进农村垃圾处理、厕所革命，全面完成农村改厕任务，开展农村生活污水治理，实现农村人居环境全面改善，村庄环境干净整洁有序。继续完善道路、电力等基础设施建设，实施一批水利水渠、绿化亮化、垃圾污水处理项目，推进村庄绿化净化美化；规划引领精致乡村建设，结合实际打造一批风景秀丽田园乡村、文化古村、休闲旅游乡村、现代宜居乡村。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
（四）健全完善“六大”工作机制
1.健全完善组织领导机制。严格落实党政“一把手”负总责制和“四不摘”要求，持续压实乡村两级扶贫责任。继续坚持定期研究调度脱贫攻坚工作机制，集中力量帮扶，凝聚合力攻坚。（牵头责任领导：党政领导班子成员；责任干部：机关全体干部，各村第一书记、各村书记、各帮扶干部）
2.健全完善驻村帮扶管理机制。强化驻村帮扶工作考核管理，提升驻村第一书记和工作队帮扶实效。调整工作重点，驻村工作队的重心由解决“两不愁三保障”突出问题向解决相对贫困问题转变。严格驻村第一书记和工作队日常管理，推动抓实精准扶贫、基层党建等工作。驻村帮扶单位重点协助村“两委”推进农村党建、防贫预警监测、产业就业、村集体经济壮大、基础设施和公共服务设施完善维护以及乡村治理等工作，有效衔接乡村振兴战略。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
3.健全完善常态化整改机制。坚持以问题整改为抓手，紧扣“两不愁三保障”目标，常态化开展整改“回头看”，发现问题建立台账，举一反三及时整改，以强有力的整改举措稳固提升脱贫攻坚成效。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
4.健全完善防致贫返贫预警机制。定期开展预警监测，建立乡村预警、部门联动、主动申请等识别渠道，及时掌握面临致贫返贫高风险因素的农户，并经乡扶贫办核查排查，建档确定防贫干预对象。通过临时救助、兜底保障、残疾人“两项补贴”、产业就业等方式，对防贫干预对象因人因户分类落实干预措施。建立健全防贫保险机制，按45元/人的标准为“非贫低收入户”与“非高标准脱贫户”人群购买防贫保险，防止因病、因灾（含意外事故）、因赔偿责任等突发事件致贫返贫，确保遇困不返贫。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
5.健全完善定期调研督导机制。注重发挥扶贫办在脱贫攻坚中综合协调、督导参谋的职能作用，定期下到各村调研督导巩固提升工作，力促脱贫攻坚责任落实、政策落实、工作落实“三落实”，识别精准、帮扶精准、退出精准“三精准”，义务教育有保障、基本医疗有保障与住房和饮水安全有保障“三保障”全面到位。继续实行严格的考核制度，保持脱贫攻坚工作在高质量发展综合考核中的权重不变。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
6.健全完善项目后续管护机制。全面清查2016年以来扶贫资产底数，按照到户类资金、公益性资产和经营性资产三类进行分类管理与确权，纳入国有资产及农村集体资产管理体系，建立资产管理台账，明晰资产管护责任、管护主体和具体责任人。建立健全扶贫资产运营定期审计评估机制，强化经营性资产风险管控。明确扶贫资产的经营权、收益权、处置权及监督权等，提高资产效益。重点强化村级基础设施和公共服务项目后期管护，充分发挥扶贫项目效益，确保不停摆、不闲置。全面开展扶贫资金项目“回头看”，确保益贫带贫绩效目标稳步达标。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
（五）配合做好脱贫攻坚普查工作
全覆盖开展查缺补漏“回头看”，边查边改、立行立改，确保已脱贫群众稳固达到脱贫标准，各项扶贫政策全面落实到位。全力配合做好脱贫攻坚普查，确保贫困群众真脱贫、脱真贫。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
三、保障措施
（一）压实工作责任
坚持以脱贫攻坚统揽经济社会发展全局，持续压实脱贫攻坚乡、村主体责任，挂点帮扶、驻村帮扶、结对帮扶责任，注重发挥在巩固提升脱贫攻坚成果中的重要作用，协同推进各项工作，不折不扣地落实好精准脱贫政策，形成各司其职、各尽其责、协调配合，共同推进巩固提升脱贫攻坚成果的良好局面。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
（二）稳定资金投入
持续加大脱贫攻坚资金投入保障力度，确保政府扶贫投入力度与脱贫攻坚任务相适应。重点加大非贫困村支持投入力度，把资金投入重心转向发展产业和解决脱贫监测户、贫困边缘户与相对贫困户方面。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）
（三）强化作风建设
持续开展“机关干部下基层、连心连情促脱贫”，通过小组会、屋场会和户主会听取群众诉求，解决群众难题。深入开展扶贫领域腐败和作风问题专项治理，全面治理扶贫领域“怕慢假慵散”等的作风顽疾。注重抓早抓小，对苗头性、倾向性问题做到早发现、早提醒、早纠正，着力解决形式主义、官僚主义、弄虚作假和扶贫腐败等问题。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）