慢性病管理范例
前言：一篇好的文章需要精心雕琢，小编精选了8篇慢性病管理范例，供您参考，期待您的阅读。
【关键词】社区慢性病管理；老年高血压
高血压疾病是一种临床常见疾病，主要特征为舒张压、收缩压增高[1]。本文选取100例老年高血压患者，使用社区慢性病管理方法与常规管理方法进行对比，探究社区慢性病管理方法在老年高血压管理中的临床效果，具体研究如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取同一社区内的100例老年高血压患者，均经过临床诊断后确诊为老年高血压疾病，符合《中国高血压防治指南》评判标准。对照组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年龄66～72岁，平均年龄(68.4±0.5)岁；女21例，年龄65～73岁，平均年龄(69.1±0.9)岁。观察组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年龄66～71岁，平均年龄(68.1±0.6)岁；女22例，年龄65～73岁，平均年龄(69.3±0.8)岁。两组患者在年龄、男女比例、病史方面对比无较大差异(P>0.05)，具有良好的可比性。
1.2方法
对照组使用常规管理方法，患者诊断时，密切观测记录患者的血压状况，对患者进行常规护理，配合医嘱进行常规治疗，对无法前来诊测的患者进行电话询问，了解患者自测血压等常规检测数据。观察组使用社区慢性病管理方法，具体管理模式如下：①健康教育：发放《中国高血压患者自我管理标准手册》，组织专门的医师团队定期对社区老年高血压患者进行有关知识宣传教育，并在现场对前来听讲的老年高血压患者进行针对性地指导和检测。②饮食管理：发放饮食注意手册，指导患者进行针对性的饮食，多食清淡、易消化食物，如新鲜蔬菜、水果等，不得暴饮暴食和食用油腻、辛辣类食物，遵循少食多餐的原则，多饮用水、牛奶等。③血压监测：除在宣传教育会上对前来的老年高血压患者进行血压测量外，组织专门的护理人员对老年高血压患者及其家属进行高血压自测方法普及，如有异常状况随时联系管理人员。另管理人员定期上门对患者进行血压检测、记录。④运动指导：叮嘱患者禁烟禁酒，养成良好的生活习惯，多活动，加强自身体育锻炼，呼吸外界新鲜空气，以此增强自身的体质。⑤信息系统：建立高血压患者档案库，记录每一位患者的性别、年龄、家庭地址、家属信息等，保持与患者或者患者家属的联系不中断，并将每次诊断血压的测量结果记录在档案库内，以方便观测对比。⑥建立全面的管理系统：建立健全高速有效的管理团队，团队成员分工明确，对突发状况有着快速对症处理的能力，成员由专门的医师和管理人员担任。⑦社区管理：在社区之中建设专门的老年高血压患者活动中心[2]，定期对中心的老年高血压患者进行体检，派遣专门的管理人员对中心内老年高血压患者生活基本状况进行了解，预防危险因素。⑧服务系统完善：针对每位患者不同的血压状况，将患者进行等级区分，并从管理团队之中挑选出专门的管理人员，形成具体负责各个等级的管理人员安排，进行各等级管理人员和相应等级患者之间的交流会议，加强患者和管理人员之间的联系，充分利用院内、院外资源，对相应等级患者进行合理的指导。⑨成立患者自我管理小组：在服务系统内将患者分等级的基础上，将各等级内的患者进行组织化，公平挑选出小组长，由小组长带领同等级内的各位患者进行《中国高血压自我管理标准手册》具体培训，并定期举行一次小组交流会，进行小组成员之间病情情况和标准执行度交流，相互促进和监督[3]。⑩患者心理帮助：给予患者一定的心理支持，针对不同患者采取不同的心理抚慰，心理问题严重者可采用精神状况改善药物和心理医生辅导，保证社区慢性病管理方法顺利进行。
1.3评判指标
对比两组患者的舒张压、收缩压改善状况和对管理工作的满意度。满意度由管理结束后专门发放的满意度调查问卷为准，纳入：满意、一般、不满意三种标准，总满意度=满意+一般。
1.4统计学处理
本文数据均由SPSS22.0系统进行统计、分析，计数资料以率(%)表示、计量资料使用(_x±s)表示，分别采用卡方检验比较和t检验比较，P<0.05。
2结果
2.1舒张压、收缩压
观察组患者管理后舒张压、收缩压降低效果显著，优于对照组(P<0.05)。
2.2管理满意度
观察组总满意度高于对照组(P<0.05)，见表3。
3讨论
高血压作为临床医学里常见的疾病，近年来的发病率增长迅猛，成为了对人类身体健康发展最大的威胁之一，到目前为止，医学上还没有任何一种药物可以治愈高血压疾病，唯有不间断的使用药物和患者加强自身的体育锻炼来进行降压，若不及早治疗，高血压还会引起诸多疾病的产生，如高血压心脑血管疾病、心脏病等，会严重危及患者生命安全。为此，诸多学者在积极的探索有效控制和降低高血压的方法，社区慢性病管理方法因此诞生。世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因60.0%是因为人类的生活方式，其中膳食不合理、身体活动不足、烟草和饮酒是更是慢性病发病的四大主要原因。我国高血压综合防治结果也表明，对高血压患者进行个人健康知识教育、加强体魄锻炼、合理的膳食行为等生活方式的转变，可以有效的控制、降低患者的血压。社区慢性病管理方法便是针对患者的个人生活方式作出全面系统科学的管理，以此来增强患者自身的免疫力，强健患者的体魄，达到控制、降低患者血压的效果。社区慢性病管理方法是一种全面性、系统性、科学性管理方法，与其他疾病管理方法不同的是，社区慢性病管理方法着重强调主治医生在整个管理流程之中的作用，特别是主治医生和患者之间的联系。通过社区慢性病管理方法，主治医生必须加强自身与患者之间的联系，并且针对不同的老年高血压患者采取不同的具体管理方法，这对主治医生的要求就很高，因此，主治医生必须保持一定的责任心和积极态度，方能完善的去管理自己负责的那一批老年高血压患者。且在社区慢性病管理方法实施过程中，管理人员和老年高血压患者都拥有着一定的自主性，管理人员不必时刻关注患者，患者也不必时刻和管理人员待在一起，在生活等各个方面都有着一定的自由，大大的提高了患者配合治疗的积极性。同时，管理人员也会向患者及其家属普及血压自测等关于高血压疾病方面的知识，且定期上门随访，增强了管理人员和老年高血压患者之间的联系[4]。社区慢性病管理方法的使用，最大的益处便是在于增强了老年高血压患者自我健康意识，不管是在管理中还是在管理后的后续生活之中，患者都可以继续运用自己在社区慢性病管理方法中的所学继续对自己加强管理，养成良好的生活方式，提高生活保健和疾病预防能力[5]，这也是对高血压管理方法的一种延伸和扩充。在本文研究结果表明，在老年高血压疾病管理中，使用慢性病社区管理方法是非常有效的，可以显著降低患者的血压参数，提高老年高血压患者的临床效果，还能提高患者对管理工作的满意度，值得被大力的推广以及应用。综上所述，社区慢性病管理方法对于老年高血压患者的临床管理是极其有效的，可以有效的控制降低患者的血压，提高患者对管理工作的满意度，有利于良好医患关系的形成，值得被大力的推广和应用。
参考文献
[1]张囡囡.社区老年人慢性病现状及家庭护理需求调查[J].中西医结合护理(中英文),2019,5(3):100-102.
[2]曹丛,郭秀君.我国社区慢性病管理模式的研究进展[J].解放军护理杂志,2016,33(8):54-57.
[3]吕雄,董杰,张旭.社区护理干预在老年高血压患者中的效果[J].中国医药导报,2015,12(8):152-155.
[4]谢雨露,孙文茜,靳英辉,等.社区慢性病管理模式研究进展[J].中国实用护理杂志,2016,32(7):549-552.
关键词：健康教育；慢性病；应用价值
近年来，随着国家经济的快速发展，我国的慢性疾病发率逐年增高，发病年龄日趋年轻化，其在人群死因中的占比超过80%，疾病负担为69%[1]。为了有效控制慢性疾病发展，减少慢性疾病对人类健康的伤害，需要不断强化慢性疾病管理，医务人员是整个管理过程中的关键环节。本次研究，选取于2017年8月至2018年8月社区卫生服务中心就诊的200例慢性疾病患者进行回顾性研究分析，旨在探究强化健康教育在慢性疾病管理中的具体应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年8月至2018年8月间就诊于我社区卫生服务中心的200例慢性疾病患者作为研究样本。据统计，200例慢性疾病患者中有70例高血压（35.00%）、45例冠心病（22.50%）、22例高脂血症（11.00%）、13例慢性支气管炎（6.50%）、32例糖尿病（16.00%）及18例脑血管病（9.00%）。其中患上述疾病2种以上（包括2种）的75人，占37.5%随机分为强化组及对照组，每组各100例患者，全部患者已知晓本研究目的，并签订知情同意书。
1.2研究方法
强化组及对照组在入组之前收集其最近的体检报告，入组后强化组根据体检报告，有针对性的实施强化性健康教育，对照组则进行普通健康教育，在一年后对两组患者再进行统一的体检，对比强化组及对照组患者个人体检结果及临床症状的变化。两组均采取的健康教育具体措施如下：医务人员通过定期发放健康教育处方、社区板报、微信、健康教育大课堂、发放健教材料等多种形式开展健康教育活动，定期进行卫生知识、健康行为调查，引导对照组患者改变生活方式及行为规范，强化组在此基础上进行强化健康教育，加强宣传教育的频率及针对性，定期随访查验患者执行健康处方情况，并严格督促其执行，强化患者严格执行低盐低脂饮食，特别是高血压患者，控制食盐量＜6克/日，食用油植物油为首选，控制肉类食品的入量，荤素搭配，指导戒烟或每日吸烟量减少直至戒烟，每日饮酒量白酒控制在1两以内，每周饮酒次数控制在2次以内，坚持控制总热量的摄入，同时要求每日进行30-60分钟有氧运动，每周3-5次，对于服药的慢性病患者，均指导其规律用药，并对治疗组所有成员进行有效的沟通及心理疏导，争取患者及家属的配合，让患者有一个乐观积极的生活态度。
1.3观察指标
1年后观察两组患者前后个人体检数据中血压、血糖、血脂、体重指数及自觉症状的发生频率及程度，以体检结果完全正常或符合疾病达标率控制要求为治疗有效，对比两组的有效率。
1.4统计学方法
数据采用SPSS22.0进行分析，计量资料采用t检验；计数资料用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
1年后研究组体检完全正常的有23例，符合疾病达标率控制要求的有72例，症状量表评分中，症状明显缓解或消失的人数有62例，总有效率为95%，对照组体检完全正常的有11例，符合疾病达标率控制要求的有56例，有效率为67%，对两组治疗效果进行统计学分析，结果P＜0.05，差异具有统计学意义。强化性健康教育相对于普通健康教育而言，对病人的指导意义更加明显，对患者的管理目标更加明确，管理措施更加规范严格，患者的达标率能有明显提高，临床症状显著改善。
3讨论
慢性非传染性疾病，指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。包括脑卒中、肿瘤、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、精神心理性疾病等。多数研究证明，不良生活习惯和行为方式是造成慢性病的主要危险因素[2]。本研究表明，200例慢性疾病患者中有70例高血压（35.00%）、45例心脏病（22.50%）、提示高血压、心血管病是病发率较高的慢性病，对人们的身体健康具有极大的威胁。而吸烟、饮酒、高脂饮食、心理不平衡、缺少运动等不良生活习惯均是造成慢性病的重要因素，需要及时纠正。社区通过健康教育特别是强化健康教育后，慢性患者的吸烟、饮酒、高盐、高糖、高脂饮食、心理不平衡、缺少运动等行为较干预前有了很大的改善。综上所述，在慢性疾病的管理过程中实施强化性健康教育，既可增强社区居民的健康意识，又可有效控制慢性病的发展恶化，防止及延缓并发症发生，提高患者生活质量，延长寿命，节约医疗卫生资源。
参考文献
[1]杨剑.健康教育及管理在社区老年慢性病防治中的应用与效果[J].中国当代医药,2016,23（19）:192-194.
【关键词】慢性肾脏病；慢性病自我管理计划；自我管理能力；肾功能
慢性肾脏病是指患者由于各种原因导致肾脏结构及功能发生变化或存在障碍，若患者病情得不到有效控制，会引发终末期肾脏疾病等严重并发症［1］。除了临床治疗外，慢性肾脏病患者若想有效控制症状、改善肾功能，需要持之以恒地通过自我管理应对疾病的进展，但是多数患者一旦离开医护人员，疾病便得不到有效的控制［2］。本研究探讨慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者护理中的效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料。经医院伦理委员会批准，选择我院2017年3月至2018年6月期间收治的68例慢性肾脏病患者为研究对象。纳入标准：符合WHO制定的慢性肾脏病诊断标准；患者及家属均同意参与研究；患者的沟通、认知等能力正常；患者不存在严重并发症。排除标准：恶性肿瘤者；心脑肝肺等器官有严重疾病者；免疫力极度低下者；严重感染者；精神疾病者。通过抽签的方式将入选患者随机分为对照组（n＝34，白签）和观察组（n＝34，红签）。对照组男20例，女14例；年龄41～76岁，平均（56．43±4．53）岁。观察组男19例，女15例；年龄42～78岁，平均（56．87±4．37）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2护理方法。对照组患者采用常规护理，如用药指导、密切监测生命体征等。观察组在对照组基础上采用慢性病自我管理计划，具体措施如下：（A）制定自我管理手册。科室医护人员根据慢性肾脏病的特点，结合国内外优秀经验，为患者制定自我管理手册，设计自我管理记录表及行动计划表，对患者进行为期7d的慢性肾脏病自我管理项目培训。（B）自我管理培训内容：①疾病管理。护士教会患者监测血压、采集尿液，并指导患者掌握观察尿液颜色、性质的方法，让其学会阅读肾功能检验报告。②用药管理。嘱咐患者严格按照医嘱用药，禁止服用对肾脏有损害的药物，若患者存在局部感染，不要注射、口服抗生素，应该选择局部用药［3］。③情绪管理。护士教会患者感知自身情绪，调节、控制负面情绪，告知其排解压力的方法，比如适当运动、听音乐、向亲朋倾诉等。④饮食管理。护士向患者宣教健康合理饮食的重要性，根据患者实际需要、喜好等制定饮食计划［4］，指导患者严格控制水分、盐分的摄入量，以低脂、低糖、低磷、低盐、高纤维素、优质蛋白、清淡的食物为主。⑤一般生活管理。告知患者禁烟、限酒，指导其根据自身水肿、血压等情况确定营养物质的摄入量，室内需要保持干净、整洁，每天定时通风。⑥休息与活动指导。患者需多休息，不要过度劳累，可以进行适当的运动提高身体素质，如散步、太极拳、瑜伽等，但是不应剧烈运动。⑦出院指导。护士对患者出院后可能出现的问题进行评估，与患者一同制定院外护理计划，让其根据计划进行自我护理，嘱咐定期回院复查尿常规及肾功能；若是患者出院后有尿路感染等情况，需要回院就医。
1．3观察指标。①使用《慢性肾病自我管理研究测量表》［5］对两组患者护理前及护理后6个月的自我管理能力进行评分，包括症状管理、情绪管理、自我效能，共51题，均为1～5级评分法，总分为255分，分数越高表示自我管理能力越强。②在护理前及护理后6个月检查两组患者的肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿蛋白（PRO）、血肌酐清除率（Ccr）。
1．4统计学处理。使用SPSS20．0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者护理前后的自我管理能力评分比较。护理前，两组患者的自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；护理后6个月，观察组的自我管理能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。
2．2两组患者护理前后的肾功能指标比较。护理前，两组患者的肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；护理后6个月，观察组患者的Scr、BUN、PRO水平均低于对照组，Ccr水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。
3讨论
【关键词】儿童慢性病；4CH8理论；健康管理
儿童在生长发育过程中会出现多种慢性病，如湿疹、腹泻、维生素D缺乏症、上呼吸道感染、营养不良、牛奶蛋白过敏症、贫血等，部分慢性病可长期存在，严重影响患儿的心理、生理功能，降低其生活质量［1］。本文探讨4CH8理论在儿童慢性病健康管理中的应用效果，现报道如下。
1临床资料
1．1一般资料。选取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民医院博罗分院收治的120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组。每组60例。对照组男35例，女25例；上呼吸道感染20例，维生素D缺乏症25例，牛奶蛋白过敏症10例，营养不良5例；年龄1～6岁，平均（2．26±0．14）岁。干预组男36例，女24例；上呼吸道感染30例，维生素D缺乏症20例，牛奶蛋白过敏症5例，营养不良5例；年龄1～7岁，平均（2．29±0．16）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准（批号：20160909221）。
1．2纳入标准。慢性病病历资料完整；符合患儿家长签署知情同意书。1．3排除标准有心肝肾等器官功能严重疾病者；患有其他恶性疾病或家族遗传疾病的患者。
2干预方法
2．1对照组。采用传统慢性病管理方案进行管理，主要包括：①建立由儿科专家、儿童保健专家、儿童健康管理专家、儿童心理学专家等组成的慢性病专业管理团队，负责对患儿进行日常管理。②加强与儿童活动场所相关责任人的沟通，因儿童的主要活动场所在家里、幼儿园及医院，所以家长、幼儿园园长、责任护士应加强沟通，以便准确掌握患儿的日常行为习惯、生活方式等。③综合评估患儿的生活习惯、神经精神发育、体格发育及心理状态，根据评价结果对不同患儿采取相应的干预措施，如维生素D缺乏症患儿补充维生素D，牛奶蛋白过敏症患儿避免饮用牛奶及相关奶制品，营养不良患儿需加强营养支持。④定期评估干预效果，了解不同干预措施的可行性，视情况调整干预措施。干预1个月。
2．2干预组。在对照组基础上采用4CH8健康管理模式，具体方法如下：①建立患儿的健康档案，包括患儿的基本资料和疾病管理两个方面内容。②评估健康风险因素，为患儿制订健康管理计划，跟踪管理并实施阶段性效果评价，不断修正管理计划。③进行健康干预，根据4C（建立档案、风险评估、干预跟踪、管理评价）构建4H（慢性病、老人、妇女、儿童健康关爱家园平台），并实施8个模块（生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质量、膳食和体制分析）的系统、综合、个性化慢性病管理。具体措施包括：依据患儿疾病特点与基本状态建立档案；使用儿童健康关爱家园平台系统、科学地介绍儿童慢性病，提醒家长警惕虚假广告，避免滥用补品，使家长充分认识儿童慢性病及其防治过程；给予患者个性化心理疏导，可同其沟通交流，并叮嘱患儿家长给予其情感支持；结合患儿身体与病情特点，做风险评估，将其纳入到下次循环改进步骤中。④评价健康管理的效果，包括患儿的营养状态、体格生长、神经发育、心理发育及疾病状况等，根据评价结果完善健康管理方法，以更好地进行管理。干预1个月。
3疗效观察
3．1观察指标。①疾病认知评分。采用自制问卷调查量表评价患儿及家长对疾病的认知程度，总分为100分，分值越高表示患儿及家长对于疾病的认知度越高。②连续性指标达标率。比较两组患儿干预后连续性指标达标率。连续性指标包括湿疹、腹泻、维生素D缺乏、上呼吸道感染、营养不良等。③并发症发生率。观察两组患儿肝脏肿大、皮肤黄色瘤、消化系统反应等不良反应发生情况，评估并比较不良反应发生率。④规范管理率。观察并记录两组患儿干预过程中规范管理情况，并比较规范管理率。
3．2统计学方法。采用SPSS21．0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以例（％）表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
3．3结果。（1）疾病认知度评分比较干预前，两组患儿疾病认知度评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。干预后，干预组疾病认知度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。（2）连续性指标达标率及并发症发生率比较干预组连续性指标达标率为98．33％（59／60），明显高于对照组的83．33％（53／60）；干预组并发症发生率为1．67％（1／60），明显低于对照组的11．67％（7／60），差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表2。（3）规范管理率比较干预组规范管理率为95．00％（45／60），明显高于对照组的75．00％（57／60），差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。
4讨论
【关键词】慢性疾病；管理现状；基层社区
甘南藏族自治州地处我国西北，同其他地方相比，甘南当地较为落后，而且当地居民文化程度较低，对于医疗卫生方面的知识更是无从了解。这就导致一些患有慢性疾病的当地局面对疾病不重视，既没有定期进行体检，更没有遵循医嘱，按时服用药物，最终导致病患的慢性疾病加重。我国自颁布新医改以来，基层社区的公共卫生服务是我国今后一段时间医改的主要方向，基层社区主要以免费公共卫生的服务中，进而全面提高基层的医疗服务水平。参与本次研究的工作人员，主要通过大量的走访、调查，对甘南州当地基层社区的公共卫生服务实施整顿管理的前后，基层社区慢性病患情况的改善状况进行了调查与分析，最终根据存在的问题，提供有针对性的建议。现将本次研究报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在本次研究中，合作市通钦街道社区工作人员以2016年1月1日～2018年12月31日选择合作市通钦街道社区管辖范围内的100名慢性疾病患者，并随机分为观察组和常规组，各50人。其中，观察组病患共计50人，男37例，女13例，年龄48～79岁，平均（56.56±5.92）岁，慢性疾病主要为高血压病患34例，糖尿病患者10例，其余6例为糖尿病合并高血压病患，所有病患的病史为2～19年，平均（10.24±3.28）年。常规组的男32例，女18例，年龄47～81岁，平均（56.02±6.24）岁，慢性疾病主要为高血压病患30例，糖尿病患者12例，糖尿病合并高血压病患8例，所有病患的病史为1～17年，平均（10.66±3.98）年。以上两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
为了便于开展研究，合作市通钦街道社区社区卫生服务中心的工作人员主要采用调查研究的方式进行，对合作市通钦街道社区所管辖的所有慢性疾病患者进行随访调查，主要对象入选此次调查研究的100例病患。为了得到真实的数据，本次随访调查中所使用的问卷主要为合作市通钦街道社区卫生服务中心根据本社区实际情况所自制的。整个问卷的内容主要包括慢性疾病患者在过去一年的服用药物情况、身体检查情况、血压、血糖等指标的测量情况。另外，问卷调查还对此次随访的满意程度进行了调查。合作市通钦街道社区卫生服务中心为了此次调查研究，共计发放问卷100份，收回100份。
2结果
病患按时体检以及按时用药的比较：观察组病患按时体检以及遵循医嘱用药的比率为94%（47/50）以及96%（48/50），常规组病患按时体检以及遵循医嘱用药的比率为68%（34/50）以及76%（38/50），观察组的数据明显高于常规组数据，上述两组的x2检验值为22.76以及20.75。
3讨论
甘南藏族自治州位于甘肃，由于地处青藏高原，长期高寒气候导致甘南当地较为落后。同时，教育的落后导致文化程度较低，对于医疗卫生方面的知识更是无从了解。这就导致一些患有慢性疾病的当地局面对疾病不重视，既没有定期进行体检，更没有遵循医嘱，按时服用药物，最终导致病患的慢性疾病加重。本次研究主要研究并分析甘南藏族自治州基层社区在向广大居民所提供的公共卫生服务中慢性疾病的管理现状及对策分析。
参考文献
关键词：“互联网+慢性病管理”；处方外流；发展机遇；挑战
近年来，我国慢性病发病人数快速攀升，已经成为威胁人类健康的头号杀手。结合慢性病成因复杂、病程长、费用积累高且患病人数多的特点，“互联网+慢性病管理”模式已经成为医药领域下的焦点。2009年，国家开始实行新医改政策，并出台了一系列措施推动医药分家。处方外流就是国家医药分开体制改革的重要组成部分，它是指医院把处方单对外开放，患者可以凭借处方单去院外的零售药店购买处方药。2018年，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送，探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享[1]。结合国家政策鼓励，“互联网+慢性病管理”模式的建立给处方外流带来了新的发展机会和动力。
1“互联网+慢性病管理”给处方外流带来的机遇
1.1推进处方共享平台建立。医院通过处方共享平台向慢性病患者提供慢性病便捷化服务，是处方外流真正的价值和意义所在。患者在医院就诊之后，医生通过第三方的处方共享平台将处方上传，同时通过互联网技术同步到患者的手机中[2]，患者可以自行选择到药房或者其他机构拿药。慢性疾病的治疗是一项长期工程，患者需要长时间服药来减轻疾病症状、延缓病情发展[3]。大部分患者每周或者每月都要到医院进行复诊、拿药，每次都要经过漫长的排队和等待，十分浪费时间。随着处方外流的实施和处方共享平台的建立，患者可以大大减少买药消耗的时间和精力，提高了患者购药的便利性。除此之外，大型医院也能减少一部分就诊压力，分散一部分患者，促进医疗卫生资源合理利用。
1.2促进零售药店转型。当下，国家政策对处方外流的主要引导方向是零售药店，比如2016年的“医改”政策就提出医院不能限制处方外流，患者可以自行选择到医院药房还是零售药店购药。2017年更是表明要鼓励连锁药店的发展，并且积极探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息的互联互通、实时共享。这些都意味着国家对药店如何承接处方外流有了更加清晰明确的规划和方向[4]。在我国，零售药店的竞争意识和服务意识很强，很多药店牢牢抓住“互联网+慢性病管理”这一模式给处方外流带来的影响，从提升专业服务能力入手，强化会员管理和运营，尤其是对慢性病患者、慢性病用药的关注度明显提升。对于药店来说，处方外流将会使慢性病和大病药品的销售量增加，长期的患者数据积累，也使药店从单纯的提供医药产品转变为提供医药服务。
1.3为基层医疗卫生机构带来发展机会。基层医疗卫生机构是国家新医改体系中非常重要的组成部分，独特的身份地位使其在处方外流政策中占有明显优势[5]。基层医疗卫生机构负责居民的基本公共卫生服务，其中对慢性病患者的健康管理是重要的一项。慢性病患者需要长期吃药，定时检查身体健康状况，在大医院看完病后，慢性病患者通常会转到基层医疗卫生机构进行后续治疗和保健。随着基层用药限制放开，分级诊疗制度执行，结合“互联网+慢性病管理”模式，基层医疗卫生机构的接诊人次将逐渐增多，开药机会也更多，慢性病续方将更多发生在基层医疗机构，对处方外流、医药零售有一定分流作用。
1.4加速医药电商模式创新。近几年，医药电商发展迅速，成为医药零售行业增长最快的一个领域。因为国家政策原因，目前国内医药电商企业主要围绕非处方药、保健品等进行销售。随着2014年《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》的，国家对处方药的网上销售放宽政策，扩大了医药电子商务的准入条件且允许第三方物流进行配送[6]。这一政策的出台，必然促进处方药大量外流，需要长期服用的慢性病处方药品将成为最先试点的对象。因此，许多医药电商为把握这个机会在积极进行模式创新，包括与互联网医院合作，开发新的移动医疗软件等，使其形成“药+医”的全新发展方向。在“互联网+慢性病管理”模式下，医药电商可以利用所拥有的慢性病患者数据库和医药数据库来提高慢性病患者的用药依从性，精准用药指导，从而提升对慢性病患者的个性化健康管理水平[7]。
2“互联网+慢性病管理”给处方外流带来的挑战
处方外流是一个系统性行为，涉及诸多环节。“互联网+慢性病管理”模式下的处方外流，更将会有一个曲折的探索过程。
2.1对电子处方的监管。电子处方具有方便快捷的特点，是实现处方外流不可或缺的载体。电子处方外流能够有效对接公立医疗机构零差率销售和凭处方销售处方药的政策需求，促进药品零售的进一步市场化[8]。在我国，电子处方之前一直只在医疗机构内部使用，想要在社会流通，仍需要面临真实性、准确性、可视性等一系列问题。面对大量处方从医院外流，如何保证处方真实、有效、可靠是急需解决的一大问题。我国亟待建立统一的电子处方系统，修改和完善相关法律法规，以保证电子处方安全有序流通。
2.2药店与医院的竞争。处方只能由医生开具，医生的执业地点在医院，而医院又从药品销售中获益，因此实行处方外流，首要解决的就是医院和医生的意愿问题。一方面，对公立医院来说，处方是医药利益的捆绑，患者在医院既看病又抓药。一旦实行处方外流，患者只看病不抓药，显然将给医院带来经济损失；另一方面，从医生角度来看，医院门诊药房经营的药品质量具有保障，通常情况下经营品种的质量层次明显高于零售药店，因此，医生不愿意冒着医患矛盾的风险而让患者去院外买药。然而在“互联网+慢性病管理”模式下，处方外流必然会引起大量慢性病患者到医院药房以外的地方买药。因此，很多医院强烈限制处方外流，公立医院更是消极推行处方外流[9]。
2.3医保支付方式的影响。社会药店与医疗机构服务对象存在较大差异，医院服务对象多为疾病较重需要诊断治疗的患者，用药以处方药为主；而药店服务对象为自我药疗者以及慢性病患者，其购买的大多属于非处方药。因为医保支付体系在医院和药店是分开的，导致处方外流的发展在患者这一环节出现阻碍。目前，我国大部分地区的职工医保实行板块式“统账结合”，即统筹基金支付住院和门诊大病费用，个人账户支付普通门诊和药店费用，个人账户用完后不进入统筹支付，而是患者自付[10]。因此在药店买药只能通过医保个人账户，个人账户额度用完之后，患者如需报销必须要到医院买药，这导致大部分患者还是偏向于去医院购药。如何实现医保支付方式的统一管理，以及如何推动医保与商保互动，都成为国家卫生部门需要解决的问题[11]。
2.4药店人员的专业素质影响。处方外流过程中，最需要着重考虑的就是零售药店的专业服务能力。零售药店因较为注重经济利益，缺少药学服务，其服务能力明显欠缺，药师的专业性有待提高[12]。我国社会药店药学人员通常致力于药品销售，鲜少向顾客提供专业的药学服务，未起到处方调配的主体作用[13]。面对“互联网+慢性病管理”模式下的大量处方外流，药店人员必须提高药学专业素质，重视药学相关服务，加强与患者的沟通交流，通过用药指导提高患者用药的正确性和依从性，为患者提供科学合理的用药方案。
3讨论
关键词:职业人群;慢性非传染性疾病;高危人群;健康管理
慢性病的发生是危险因素逐渐积累的过程，具有一定的自然规律。针对高危人群，提供早期筛查和健康管理及强化生活方式干预，可以有效降低发病风险，防治和延缓慢性病的发生［1］。随着慢性病年轻化的趋势，职业人群的健康越来越受到全社会的关注。职业人群是社会的中坚力量，他们的健康状况与社会发展、家庭幸福密切相关。职业人群中的慢性病高危人群，作为慢性病的后备军不容忽视。针对职业人群中的慢性病高危人群的管理已成为目前我国慢性病防控工作的重点之一。为此，开展了北京市昌平区机关企事业单位慢性病高危人群筛查及健康管理项目，为科学开展职业人群健康管理提供依据。
1资料与方法
1．1资料
选取2018年4月－2018年5月昌平区某6家机关企事业单位在职员工为研究对象，采取自愿的原则，进行健康问卷调查和健康体检。对于具有一个或多个慢性病危险因素特征者识别为高危人群，进行登记建档，并分组进行干预及随访。慢性病危险因素特征包括:①现在吸烟;②血压水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg;③空腹血糖水平(FBG):6．1mmol/L≤FBG＜7．0mmol/L;④血清总胆固醇水平(TC):5．2mmol/L≤TC＜6．2mmol/L;⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
1．2方法
1．2．1研究分组
选择条件相当(单位级别、性质、规模等)6家单位随机分成2组:干预单位与对照单位。对于干预单位内的高危人群，采取单位群体健康管理及个体化随访管理相结合的形式，对其进行建档后的健康管理。单位群体健康管理的内容包括:①在单位举办4次健康教育讲座，内容包括合理膳食、积极锻炼、体检结果解读、健康自我管理知识及技能等;②在单位举办2次健康教育活动，活动内容围绕讲座内容展开。个体化随访管理在基层医疗卫生机构进行，内容包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当运动、缓解心理压力、避免过量饮酒等强化生活方式干预内容。对照单位高危人群仅建立慢性病高位人群管理信息库，进行健康资料收集，不主动提供任何干预活动。
1．2．2随访
对干预组高危人群，社区医务人员在基线调查后，即根据管理对象的危险因素，制订个性化随访管理方案;随访时，监测其体质量、腰围、血压和各种高危因素的改变，同时进行健康教育，督促其改变不良生活方式。基线调查后3个月和6个月各随访一次。
1．2．3质量控制
研究方案经多位专家论证，以保证其科学性。现场调查员均接受统一培训考核合格后方可上岗，以减少调查过程中的主观偏倚。现场调查阶段有专人进行质量控制工作，以保证调查过程的高质量进行。数据录入采用平行双录入，以避免数据录入过程中的错误。
1．3统计学处理
采用SPSS18．0软件对数据进行分析。连续变量以均数表示，计数资料以百分率(%)表示。均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1研究对象基本情况
干预组单位在职员工共479人，筛检高危人群150人;对照组单位在职员工共575人，筛检高危人群150人。2组高危人群的一般特征如表1所示。与对照组高危人群相比，干预组人群本科及以上、高中及以下文化程度者所占比例较高，有肥胖、高血压家族史者所占比例较高，腰围超标者所占比例较低，血压水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg者所占比例较高。
2．2健康知识知晓情况
干预组高危人群在项目开始初期对利用体质量指数(BMI)、腰围判断肥胖标准的知晓率分别为12．7%和14．0%，在接受系统干预后，知晓率分别上升到76．0%和71．3%，知晓率的改变差异有统计学意义(P＜0．001)。对照组人群在接受管理前、管理后对BMI、腰围判断肥胖标准的知晓率也均上升(P＜0．001)。干预组人群知晓率上升的幅度分别为63．3%(BMI标准知晓率)和57．8%(腰围标准知晓率)，明显高于对照组人群(32．6%和52．7%)。干预组人群在项目初期对烹调油、食盐用量标准的知晓率分别为8．7%和61．3%，在接受系统干预后，知晓率分别上升到76．7%和88．7%(P＜0．001)。对照组人群在接受管理前后对烹调油、食盐用量标准的知晓率也均上升(P＜0．001)。干预组人群知晓率上升的幅度分别为68．0%(烹调油用量标准知晓率)和27．4%(食盐用量标准知晓率)，明显高于对照组人群(36．7%和16．0%)。
2．3健康相关行为
干预组、对照组2组研究对象每日吸烟率、每周饮酒率、身体活动水平、体质量测量的频率在管理前后的改变差异均无统计学意义(P＞0．05)。2组研究对象过去半年控制体质量、使用控油/减盐措施的比例较管理开始前有所提高(P＜0．05)。2组研究对象的血压测量频率、血糖测量频率、血脂测量频率均较项目开始前有所改善(P＜0．05)。干预组经常体育锻炼的比例较管理开始前显著提高(P＜0．05)，而对照组在管理前后差异无统计学意义(P＞0．05)。
2．4空腹血糖及血脂水平
干预组研究对象在接受管理后，空腹血糖水平较管理前有明显下降(P＜0．01)，各项血脂水平较管理前差异无统计学意义(P＞0．05)。对照组研究对象在管理后空腹血糖及各项血脂水平差异均无统计学意义(P＞0．05）。
2．5自评健康状况
干预组与对照组研究对象在管理后自评健康状况认为很好和好的比例分别上升约5%和3%，管理前后差异均无统计学意义(P＞0．05)。
3讨论
[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析
2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。
1资料来源与方法
通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。
2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措
2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心
该中心是北京市密云区首家“慢性非传染性疾病医学中心”，主要开展以人为本的主动健康管理服务（PeopleCenteredActiveCare,PCAC）[3]，以全科医疗为核心，将居民建档+就诊+家庭医生签约有机融合，对诊室进行合理规划和区域改造，就诊流程进一步优化，百姓就医体验感明显增强。鉴于慢性病患者长期用药的特点，该中心在加强慢性病服务工作的基础上，实行医药分开改革，规范调整医疗服务项目价格，扩充慢性病用药目录，市、区专家每周到中心为慢性病患者提供周期性中药服务。
2.2上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心近年来，该中心致力于社区慢性病健康管理信息系统和慢性病管理支持中心的建设，形成了以“瑞金—卢湾”医联体为依托、家庭医生服务为基础的工作模式，建立了由“全科医生-公共卫生医生-全科护士-志愿者”组成的服务团队，对服务区域进行网格化管理。社区慢性病健康管理信息系统以全市慢性病签约数据共享为依托，对疑似病人群实施提醒管理，借助“医防融合”数据整合技术开展慢性病风险评估，对慢性病共病患者进行管理。主要的功能模块为社区慢性病管理（常见慢性病筛查，慢性病登记、信息更新、随访，综合评估管理，统计分析，健康干预）、居民健康管理（成立自我管理小组、健康宣教和提醒、健康风险评估、服务质量反馈）和综合展示。社区慢性病健康管理支持中心创新性地实现了慢性病防治技术和服务的整合，探索整合型管理模式，提供连续、精准、全程服务，实现“以病种为核心的疾病管理”转变为“以人为核心的综合管理”。
2.3重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心
该中心从2018年6月开始，开展“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”的医防“五融合”健康管理服务实践[4]，形成了基本医疗与公共卫生互促共进的工作机制。中心内成立家庭医生工作室和慢性病联合门诊室———家庭医生工作室负责高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务；慢性病联合门诊室由中心的家庭医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为网底的“三位一体”管理模式。慢性病患者在完成家庭医生助手筛查、随访、登记等公共卫生服务项目后，才可进入家庭医生工作室进行治疗，创造了“登记—候诊—公共卫生服务—就医”的慢性病医防融合就诊流程。该中心配备全区统一的医院信息系统，慢性病患者的医疗信息内部共享，实现了家庭医生与转院医生、公共卫生医生之间的信息协通。
2.4天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心
该中心通过家庭医生签约，为慢性病患者建立长期用药保障计划，保障临时性用药，用药计划和采购计划同步联动，实现慢性病用药精准和保障及时。将符合条件的一体化村卫生室纳入医保协议管理范围，实现医保门诊联网结算，方便农村居民就医取药。通过健康问卷、体格检查、血糖、血脂、心电图检查等方式，为60~74岁人群进行心脑血管疾病筛查，早期发现慢性病并进行及时干预，实现慢性病的一级预防。作为天津市河西区的试点单位，该中心采用知己健康管理模式，针对健康危险因素，利用人工智能公共卫生随访语音一键外呼系统和个性化短信，对慢性病患者的日常行为进行个体化管理。同时，该中心充分利用媒体平台，广泛开展健康主题宣传日、慢性病教育巡讲等活动，探索基层医疗卫生服务模式转型，全面提升慢性病患者满意度。
3基层医疗卫生机构慢性病管理经验梳理
梳理上述管理举措发现，各社区卫生服务中心在慢性病管理中起到了“守门人”的作用，根据慢性病流行现状和医疗资源配置情况，建立了符合自身实际的慢性病管理方式，且随着时间的推移，参与慢性病管理的力度逐渐加大，防控举措愈发完善。从信息技术角度来讲，4个样本机构都建立了慢性病信息管理系统，积极完成慢性病患者建档、随访、筛查等工作，实现全市慢性病签约数据共享；就诊流程方面，打破原有的“挂号—候诊—就医”固定流程，借助院区合理规划改造和医防融合等手段，创新就诊流程，其中渝碚路社区卫生服务中心实行新的就诊流程后，发现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比分别增长147.3%和132.1%[4]；慢性病患者用药方面，实行医药分开改革，扩充慢性病用药目录，借助医保报销的杠杆作用，促进慢病患者的自我管理；患者健康教育和自我管理方面，4个样本机构均通过讲座、宣讲会等方式对慢病患者开展健康教育活动，科普自我管理技能。
4基层医疗卫生机构慢性病管理存在的问题
4.1基层医务人员数量紧缺
随着慢性病发展和人口老龄化加剧，目前我国基层医疗卫生机构需要服务的人口基数较大，但全科医师人才紧缺，繁重的日常工作使家庭医生在常规公共卫生服务和基本医疗服务之外，鲜有精力开展签约服务[5]。即使在卫生资源较充沛的直辖市，基层医疗卫生机构的人员配置也严重不足（见表1），乡镇卫生院、村卫生室长期面临着“招不来、留不下、全科医生紧缺”的局面。2017年，我国全科医生总数为25.3万人,占全国执业（助理）医师总数的7.47%,远低于国际上30%~60%的平均水平[6]。2009—2017年,基层卫生人才总数呈逐步上升的趋势，但乡村医生和卫生员数量呈逐渐减少的趋势[7]。一方面，我国居民对家庭医生和基层医疗卫生机构的认同感较低；另一方面，我国尚未建立科学规范的全科医生培训体系[6]，很多基层医疗卫生机构缺少公共卫生、健康管理方面的人员配备，导致慢性病患者在调整用药、疾病初诊、健康管理时更倾向前往二三级医院。
4.2慢性病信息平台建设不平衡，信息资源共享有待提升
我国基层卫生信息系统的软件功能包括三个部分：一是满足日常管理要求的信息系统，二是服务于预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等功能的信息系统，三是评价、监督、决策管理系统[8]。通过案例分析发现，基层医疗卫生机构的慢性病信息平台建设不平衡，存在地域性差异。例如，打浦桥社区卫生服务中心所在辖区投入资金较多、设备丰富，慢性病健康管理信息系统比较完善，实现了全市慢性病签约数据共享；渝碚路社区卫生服务中心虽然位于中国西部较发达城市，但慢性病患者的相关信息只能实现全区共享。基层医疗卫生机构与二三级医院之间信息共享程度较低，各信息系统之间数据不能互联互通互用，基层卫生人员在使用不同的信息平台时需重复输入数据[9]。另外，基层医疗卫生机构的信息平台建设资金投入有限，系统和设备更新较慢，信息处理专业人员大多不愿留在基层医疗卫生机构。很多地区电子健康档案与社区慢性病管理模块之间未实现互通共享，慢性病患者健康信息缺乏协同性，电子健康档案大数据难以发挥优势作用。
4.3“先防后治”的健康教育力度不足
2017年2月14日国务院办公厅印发的《中国防治慢病中长期规划（2017—2025年）》提出，要坚持预防为主，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。基层医疗卫生机构负责实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。虽然目前基层医疗卫生机构都在开展慢性病早预防、早发现、早诊断的教育活动，但我国居民对慢性病“先防后治”的认识不深，像高血压、糖尿病、肿瘤等前期临床特征并不明显的疾病，患者常常错过疾病干预的最佳时间。一旦发生癌症等大病，患者平时的健康知识储备难以支撑其正常的治疗和日常管理，从而出现抑郁、焦虑等情绪。陈塘庄街社区卫生服务中心通过人工智能、手机APP等形式对慢性病患者进行管理，但慢性病好发于老年人，有研究显示，老年人对“互联网+慢性病管理”的使用意愿较低[10]。
4.4基层慢性病管理体系不健全
目前基层医疗卫生机构将急、危、重和疑难杂症患者向上转诊较为顺畅，而上级医疗机构将慢性病患者下转的进展较为缓慢[11]。重庆市社区卫生服务中心2019年诊疗人次仅占总诊疗人次的4.93%，与其他三市存在较大差距（见表2），可能的原因是基层医疗卫生机构竞争力不足，“上转容易、下转困难”，双向转诊变为单向转诊。政府缺乏协调各级医疗机构分工的能力，各级医疗机构之间缺乏明确的转诊标准和绿色通道。
5基层医疗卫生机构提升慢性病管理能力建议
5.1加强基层医疗卫生队伍建设
《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要加强基层医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗卫生服务网络。对此，国家应引导医学院校加大对全科医生的培养力度,建立系统的全科医生培训体系,不断培养更高素质的全科医生。另外，对全科医生在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训和评奖推优等方面给予重点倾斜,增强其职业吸引力[12]，争取早日实现“2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生”的目标。随着慢性病患者对自我管理重要性认知的加深,对慢性病管理专业知识尤其是个性化指导的需求将日益增长。政府应大力支持基层医疗卫生机构（尤其是乡镇卫生院、村卫生室）的慢性病管理人才建设，通过多种手段加强相关培训，填补慢性病管理师等职位的空缺。
5.2加快慢性病管理信息平台建设，推进信息共享
社区慢性病信息化管理需要多元主体的协同参与，政府应协同基层医疗卫生机构、二三级医院，借助区块链、移动医疗、人工智能等技术搭建整合型健康信息资源平台，提高慢性病患者健康信息的互通性、权威性和及时性，减少信息重复统计和信息更新不及时的问题，探索并实现区域内基层医疗卫生机构与二三级级医院之间的互联互通、信息共享，同时可以加强对诊疗行为、处方用药的动态监管，确保健康服务的安全和质量。
5.3加强健康教育，开展个性化健康干预
首先，基层医疗卫生机构应成立专门的健康教育队伍，充分利用主流媒体开展健康知识宣讲，如健康生活方式、慢性病防治、老年人养生、癌症患者日常生活注意事项、慢性阻塞性肺疾病合理体育活动等[13]，纠正居民“治重轻防”的理念。其次，根据不同人群开展针对性健康干预。（1）一般人群：基层医疗卫生机构对35岁以上人群首诊，应提供测血压、查血糖血脂等公共卫生服务，及时发现高危人群；（2）高危人群：定期对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群进行风险评估、筛查，及早发现相关疾病，并给予相应的诊治；（3）患病人群：建立慢性病健康档案，定期复查、更新信息、随访，指导慢性病患者养成健康的生活方式，注重重症患者心理干预，给予全方位的心理支持。再者，基层医疗卫生机构可成立健康教育室，对超重人群提供合理膳食、运动指导、体质辨识等咨询服务。
5.4创建支持性环境，推进分级诊疗