市20XX年医保基金违法违规问题专项整治工作方案

市2024 年医保基金违法违规问题专项整治工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市工作要求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本方案。

一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，结合全市涉及医保基金使用腐败问题集中整治行动，以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、工作重点（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，以“假病人”“假病情”“假票据”等为突破口，开展严厉打击。

（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

三、职责分工 各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。

医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。

人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。

检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。

公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。

财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。

卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

四、工作举措（一）坚持宽严相济，依法分类处置。

对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。

对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。

深入开展自查自纠，市医保局将按照省医保局工作要求，及时下发骨科、血透、心内检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

省级医保基金监管飞行检查已将上述六个领域自查自纠情况作为检查重点，各地在日常监督检查中要对本辖区内定点医药机构针对上述六个领域的自查自纠情况进行重点检查，经检查整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。

（二）坚持守正创新，强化数据赋能。

总结提升现场检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化水平。

市医保局将持续加大医保智能监控应用力度，各地要利用好国家医保信息平台智能监管查询权限，通过筛查疑点数据，有的放矢开展监管