中小学生健康情况登记卡学校
学校 班级 姓名 性别 年龄
联系电话 现居住地址
原籍省市 五一假期所到地
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时间 |
选填序号（可多选） |
选填序号（可多选） |
选填序号 |
选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址 |
选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息 |
家长 签字 |
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今天你是否有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状 |
今天共同生活人员是否有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状 |
你今天的活动情况： ①居家 ②外出 ③住院治疗 ④其他 ⑤家庭成员被医学隔离 |
寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否） |
寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否） |
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5月1日 |
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5月2日 |
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5月3日 |
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5月4日 |
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5月5日 |
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填表说明：
本校学生全部登记，一人一表。从本日起至正式开学必须连续手动填入，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校（园）。