区医保局2023年上半年工作总结和下半年工作安排
区医保局2023年上半年工作总结和下半年工作安排
2023年上半年，我局坚持以人民为中心的发展思想为工作主线，统筹抓好疫情防控和医保本职工作，医保待遇保水平稳步提高，医药供给侧改革成效显着，医保支付方式改革不断深化，医保基xx全防线全力筑牢，医保公共服务水平持续提升。现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、2023年上半年工作总结
（一）疫情防控责任压实压细
1、落实疫情防控政治责任。落实新冠肺炎救治保障、费用结算、药品供应保障等，从医保基金中落实疫苗采购费用512.06万元，按月进行拨付，确保救治保障和疫情防控工作有序开展。落实疫情期间社会保险费援企稳岗措施，针对受疫情影响确实无力足额缴纳职工基本医疗保险费的中小微企业等，可依申请予以缓缴，缓缴期限不超过3个月。
2、落实部门协同监管责任。配合区市场监管局督导医保定点零售药店加强”一退两抗”药品销售监管，患者到医保定点药店购买”一退两抗”药品，必须持二级以上医疗机构处方，并带身份证实名登记，保管好处方，并反馈属地备查。
3、落实医保部门职能责任。及时向社会发布参保人员疫情期间办理医保业务公告，推行”网上办”“掌上办”“电话办”等，减少人员流动实现”不见面办”，疫情期间共办理职工转诊备案、慢性病年审、新生儿参保、职工征缴等业务877件。督导区内”双通道”药店严格落实国家规定的长处方制，一次处方最长可使用3个月，减少就诊频次实现”便民办”。做好医保经办大厅和医药”两定机构”清洁消毒等，现场医保业务实现”放心办”。
4、落实疫情防控包保责任。全局干部职工下沉社区抗疫一线，深入鼓楼街道、平桥乡4个社区、12个居民小区参与疫情防控包保，与街道、社区和物业等共同落实小区进出管理、重点人员管控、全员核酸检测、生活物资配送等工作。承担西海酒店、新皋城酒店2个疫情隔离点管理，并成立临时党支部，扎实做好信息联络、人员转运、防控消毒、医疗废物处置等工作。
（二）医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接
1、加大重点人群信息管理。完善特困人员、低保对象等农村低收入人口台账及乡村振兴部门返贫致贫人口、监测人口台账，定期由区民政部门、乡村振兴部门向我局推送，对新增和清退重点人群进行参保状态核查、系统标识等更新维护，确保政策按标执行。
2、巩固乡村振兴工作成效。开展全区医疗保障成效集中排查，强化衔接政策宣传，落实分类参保资助，优化医保公共服务。截至6月底，区财政统一安排特困供养人员、低保对象、监测人口等七类特殊人群参保12.37万人，财政资助金额2691.872万元，重点救助对象参保率100％，实现重点人群基本医保、大病保险、医疗救助三重保障全覆盖。
（三）医保民生工程措施有力
1、健全待遇保障机制。严格执行xx市2023年重特大疾病医疗保险和救助工程，完善基本医保、大病保险、医疗救助等三重待遇保障制度体系和工作机制。
2、健全信息管理机制。联合税务部门做好2023年度参保清算工作，对个人缴费人数、税务入库人数、信息录入人数等开展比对汇审，做到应收尽收、应缴尽缴、应录尽录，人款相符，切实保障参保群众医保待遇。截至6月底，已处理漏录人员390余人次，双重参保退费人员240余人次。
3、健全经办推进机制。调整充实医保民生工程领导小组，建立医保民生工程联络员工作机制，成立医保民生工程工作专班，增加专门力量，明确职能分工，统筹协调配合，保障工作有效衔接。加强对各乡镇街、高新区和定点医疗机构医保民生工程业务指导，确保高质量完成医保民生工程年度目标任务。按照责任清单和进度安排，按月调度项目实施进度，全力推进目标落实。
4、健全宣贯促进机制。组织业务人员深入辖区23家乡镇、社区基层医疗机构开展”两病”门诊用药政策宣传和”医保进病房”服务，扩大医保政策知晓率。5月，赴韩摆渡镇集中开展民生工程宣传月活动，督察医疗机构医保政策落实情况。6月，在全区范围内开展医保政策督查全覆盖，打通医保政策落地”最后一公里”。
（四）医保待遇保障水平稳步提升
1、基本医保制度不断健全。一是落实全市城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策。提高基本医保待遇水平，强化城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病（下简称”两病”）门诊用药保障和健康管理，切实降低”两病”并发症、合并症风险。二是执行全省统一的职工基本医保门诊共济保障机制实施办法，落实职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化，切实解决职工医保参保人员门诊保障问题。三是解决破产企业改制医疗保障问题，按时报送周报表、测算医保费用。目前已完成2家单位、4家公司等破产企业122人的医保测算工作。
2、大病保险待遇不断提升。完善大病保险保障政策，大病保险最低合规费用段支付比例稳定在60％左右。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、继续取消封顶线。指导承保公司开展业务培训，落实专人经办、流程明确、时限缩短、按月兑付工作机制。
3、医疗救助体系不断完善。完善全市统一规范的医疗救助政策，明确费用救助范围，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜救助，对支出型低收入困难家庭实施依申请医疗救助。完善医疗救助信息化系统和审核软件，实行与医保信息系统联网，对依申请医疗救助结算实现联网规范审核。
（五）医药管理服务日益完善
1、规范”两定”协议管理。实行”两定”医药机构应签尽签、动态调整，2023年续签”两定”医药机构协议218家，新增定点医疗机构1家、定点零售药房18家。加强4家”双通道”药店日常管理，促进定点医药机构购药”双通道”机制落地落实。
2、严格”两定”机构监管。贯彻落实《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本（试行）》，严格规范”两定”机构医保信息系统管理、药品进销存和财务管理等医药服务行为。推进医保信用管理制度建设，开展两定机构2021年度考核。
3、深化医保支付改革。持续推进DRG付费改革试点，完成与世立医院签订DRG补充协议。积极开展”日间病床”试点。
4、优化医共体医保结算。成立医共体基金管理领导组，加强医共体城乡居民基本医疗保险基金拨付管理，规范市级平台、医共体内部、医共体之间、非医共体成员、市外就诊医院等基金结算，督促医共体牵头医院对有关民营医院做好基金核付工作，激发内生控费动力，促进医共体建设。
（六）医药价格和招采改革有序开展
1、推进药品集中招采。督促医疗机构认真完成各批次集采药品和耗材在平台系统的报量工作，对报量低于上年约定采购量的进行调查核实。及时在省医保局药采平台，对各医疗机构药品采购计划进行审核，分析各批次药品采购情况和进度，提醒督促各医疗机构按时完成集采药品的采购和入库。开展中药饮片省际联盟采购的相关数据填报，做好第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）的落地实施。
2、强化医药价格监管。落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等。及时转发新冠病毒核酸检测降价等价格调整文件，多次下调核酸检测价格，配合做好大规模筛查和常态化检测工作，降低群众负担和社会成本。加强定点非公立医疗机构价格指导，指导世立医院新开展肺癌根治术等11项医疗服务项目进行试行价格申报。
（七）医保基金监管成效显着
1、推进依法行政。充实区医疗保障基金监管中心工作人员2名，加强医保基金和信息化建设工作。与区公安分局联合，加强涉嫌欺诈骗取医保基金案件移送、案件受理、立案审查、跨区域案件管辖等工作。明确医保稽核和法制审核专门人员，组织2人参加2023年度行政执法资格考试，完成33人执法证件年度审验，依法开展医保行政执法工作。
2、落实日常监管。定期组织开展住院病历评查，对年11月至2023年5月全区定点医疗机构职工医保住院和门诊病案进行数字比对、审核、结算；对居民医保按照10％比例进行抽查。对医保基金使用异常的医院或科室数据进行分析和监控，及时进行预警和提醒，引导医疗机构主动控费。
3、开展专项治理。组织开展基层医疗机构自查自纠和复审复核工作。针对2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理第二轮现场检查中发现的问题和违规基金开展存量问题”清零行动”。
4、深化主题活动。开展医保基金监管进病房活动，对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖审核和检查；针对”日间病房”等费用支付及结算情况、在院病人是否存在挂床住院、病案书写是否及时、诊疗是否规范等进行全覆盖核查，共检查医疗机构45家，下发稽核通知书25份，检查覆盖率100％。
5、广泛宣传发动。举办基金监管相关政策讲座，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第2号令）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第3号令）等相关法律法规。宣传月期间发放宣传画600张，医保知识宣传折页发放1万册，开展打击欺诈骗保宣传暨义诊1次，现场解答群众咨询200余人次。
（八）医保信息化建设稳步推进
1、加快新旧医保系统精准衔接。按时完成医保信息化各种接口改造的协调工作，积极与工程师进行对接，及时解决对接过程中出现的疑难问题，截至6月底，医保智能监管子系统接口联调测试已基本完成。扎实做好医保专网割接和历史数据迁移工作，确保各网络运营商均可接入医保专网，严格数据操作权限，限定数据使用范围，跟踪记录数据流向，切实做好数据储存介质管理，在实现信息共享的同时，确保数据不外泄，不遗失。稳步推进医疗保障财务一体化服务系统建设，目前农行、中行、建行已完成银行医保专网接入。
2、强化医保电子凭证场景应用。加大电子医保凭证应用和推广工作，上半年全区医保电子凭证激活人数568319、激活率63.42％，达到市局要求标准。2家医疗机构正式启用医保综合服务终端设备（医保刷脸设备）4台，截至6月底，共完成2292笔业务，办结业务数全市第一。
3、推进医保信息业务编码贯标工作。对标国家和省市工作要求，扎实推进15项医保信息业务编码贯标落地应用，截至6月底，xx世立医院、xx区妇幼保健院机构等二级以上医疗机构医保信息业务编码全场景综合应用率100％。
（九）医保干部队伍能力建设不断加强
1、加强思想建设。按月组织开展党组理论中心组（扩大）学习会议、机关支部主题党日活动、医保政策培训，采取领学宣讲、党课辅导、交流讨论等方式，全员参与学习活动，今年以来共召开中心组（扩大）学习会议5次，开展主题党日活动5次，召开医保专题党课2次，医保政策培训12场。
2、推进主题教育。扎实开展”以人民为中心的发展思想”专题学习教育，成立专题领导小组，制定实施方案，召开动员大会，开展专题研讨8次。开展医保政策理论大练兵，组织为期一周的专题业务培训会，以业务骨干为授课人，不断提升医保部门干部素质和业务水平。开展”医保进病房”主题实践活动，明确医保政策、目录指南、基金监管、经办服务进病房等重点任务，组织业务人员赴乡镇、社区基层医疗机构开展”医保进病房”服务，领导班子带队开展政策宣讲。
3、深化行风建设。开展政风行风教育，梳理政务服务事项，优化医保服务流程，创新政务服务方式，打造优质服务窗口。将原有的10个医保窗口优化设置为4个”综合窗口”、1个居民意外伤害险窗口，增设后台业务审批室，实现办事群众无差别办理医保业务。
4、加强党风廉政。区医保局党组认真落实全面从严治党主体责任，切实履行”一岗双责”，制定督查工作规程、效能建设日常绩效考评、党风廉政和作风建设办法等，对全局医疗保障公共服务及时性、准确性、时效性、纪律性，开展效能督查。切实提升工作作风，着力解决群众”急难愁盼”问题，上半年办理各类信访件178件，其中xx市统一热线平台信件交办单46件、12345热线平台106件、”重畅决”26件。
我局在做好医保本职工作的同时，其他各项工作稳步推进。政务公开工作扎实开展，严格按照”三审”工作制度，规范透明、公开及时、措辞规范发布政务信息，2023年政务网站主动公开信息281条，公布重点领域信息81条。信息宣传工作亮点纷呈，上半年各类信息被省医保局网站、皖西日报、安徽网等主流媒体采用35篇。文明创建工作有序推进，多次组织局党员志愿服务队24名在职党员干部深入三里岗社区，宣传创建全国文明城市相关内容、医保惠民政策等，协同小区物业、居民开展人居环境整治。
二、2023年下半年工作安排
（一）巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴战略。优化调整脱贫人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策，健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，实施分类资助参保，持续治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。
（二）持续加大医保基金监管。深入开展定点医疗机构”十不准”、定点零售药店”五不准”、参保人”四不准”等违规问题专项治理行动，营造维护医保基xx全的社会合力。积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，形成跨部门协同监管的综合监管机制。配合上级业务部门建立与合肥市、与上海市异地医保稽核沟通机制。
（三）健全多层次医疗保障制度。深入推进全民参保计划，推进职工医保门诊共济保障机制改革，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化待遇清单管理，确保群众病有所依、医有所保。
（四）深化医保支付方式改革。完善城乡居民医保基金打包拨付背景下的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制。持续推进医共体医保支付方式改革、按疾病诊断相关分组（DRG）付费和基层医疗机构日间病床收治病种医保结算等改革试点。
（五）推进医药价格监管和招标采购。加强监督管理，规范医疗机构采购行为，做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行。做好医药价格和药品供应保障信息监测工作，探索推进医药价格和药品供应保障的信息采集、汇总分析、调查处理工作机制。动态调整口腔医疗服务项目价格，及时开展口腔医疗服务新技术、新项目申报、审批和价格管理。
（六）加强医保信息化建设。完善医保专网接入、医保编码贯标、医保接口对接、业务终端配置等工作，为参保群众提供统一、高效、兼容、安全的医保服务。配合市局打造xx医保”智慧平台”，推进多部门信息数据共享。持续做好医保电子凭证的推广应用，不断完善应用场景。
（七）推进暖民心专项行动。将”牙脱敏治疗”等15个口腔类医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，及时更新口腔类医疗服务项目编码数据库。执行口腔种植体系统耗材集中带量采购政策，口腔种植体系统耗材价格下降30％以上。动态调整口腔医疗服务项目价格，及时开展口腔医疗服务新技术、新项目申报、审批和价格管理。